Kıl Dönmesi Tedavisi ve Sonrası Süreç

Kıl dönmesi, genel bir tabir olup vücudun kıllı bölgelerinde görülebilen kılların cilt altından bir kist torbası oluşturmasıdır. Burada tartışılacak olan ise kuyruk sokumunda oluşan kıl dönmesi (Kist Demoid Sakral) hastalığıdır.

Kıl Dönmesi Nedir?

Dilimizde, halk arasında “Kıl dönmesi” olarak adlandırılmakla beraber uluslararası literatürde belki de en çok isime sahip olan hastalıklardan birisidir. Pilonidal Sinüs Hastalığı, Pilonidal Kist Hastalığı, Kist Dermoid Sakral, Jean Hastalığı (dar kot pantolonların nedenlerden birisi olduğu düşünülerek), Jeep Hastalığı (askerde Jeep araç sürenlerde sert şoför koltuğunun ve sürekli oturmanın neden olabileceği düşünülerek) anılan başlıca diğer isimleridir.

Batı ülkelerinde yıllık rastlanma oranı her 100.000 kişide 26 civarındadır. Türkiye’ den literatüre girmiş çalışmalar olmakla beraber ülkemizdeki yıllık rastlanma sıklığı hakkında net bilgi yoktur (1). Bu hastalığın önemli bir özelliği de  nadir bir hastalık olmamasına rağmen bölgenin mahremiyetinden dolayı utanıldığı için doktora başvuru genellikle hastalığın geç dönemlerinde olmasıdır. 

Kıl Dönmesinin Sebepleri Nelerdir?

Kıl dönmesinin sebebi tam olarak bilinmemekle beraber birçok teori ve risk faktörü tarif edilmiştir. Bunlardan ilk öne sürülen konjenital teori (yani doğmalık bir özürden dolayı hastalığa yatkınlık) günümüzde çok fazla taraftar bulmamaktadır.

Günümüzde daha ziyade mekanik teori, yani kılların deriyi delerek hastalığa neden olduğu kabul görmektedir. Mekanik nedenlerin dışında başka kolaylaştırıcı risk faktörleri de tanımlanmıştır (2);

• Erkek cinsiyet (erkeklerde kadınlardan 4 kat daha fazladır)
• Genç yaş (20-40 yaş arasında sıktır)
• Çok kıllı vücut ve sert kıl yapısı (koyu renk yoğun kıllı bireyler)
• Şişmanlık (3)
• Sürekli oturarak çalışma zorunluluğu (ofis çalışanları, şoförler)
• Genetik yatkınlık (ailede başka bireylerde de kıl dönmesi olması vücut ve kıl yapılarının benzerliğinden kaynaklı yatkınlıktır)

Kıl Dönmesi Vücudun Neresinde Oluşur?

Yerleşim yeri her iki kalça arasındaki çukurdur. Bölgedeki kıllar, sırttan düşen ya da makat kenarından kopup gelen kıllar çukurun en derin noktasında deriyi deler, cilt altına girer ve bir kıl yumağı oluştururlar. Zaman içinde reaksiyonel olarak vücut kıl yumağının etrafına bir kese oluşturur.

Aslında bir kılın deriyi delmesinin çok güç olduğu düşünülebilir. Ancak kalçalar arasındaki bu alanın yürürken hareketli olması, üzerinde iç çamaşırı ve özellikle dar pantolonların baskı yapması, oturarak çalışma zorunluluğu (ofis çalışanı, şoförler), bisiklet sürmek gibi kolaylaştırıcı faktörler kılın deriyi delmesini kolaylaştırırlar.

Kılın cildi deldiği yerde bir giriş deliği (sinüs), cildin altında ise kıl vücut tarafından yabancı cisim olarak algılanarak etrafında bir kese oluşur. Sinüslerin sayısı birden çok olabilir. Zaman içinde cilt kaynaklı mikroorganizmalar ile iltihap oluşabilir. Kötü kokulu ve irinli bir akıntı oluşabilir. İltihaplanan kesenin boşaldığı deliğin tıkanması halinde ise ağrılı bir şişlik (apse) teşekkül edebilir.

Kıl Dönmesi Nasıl Anlaşılır, Belirtileri, Şikayetleri Nelerdir?

Ağrılı şişlik: İki kalçanın arasında özellikle üzerine oturunca ağrısı artan bir şişlik olabilir. Bu ağrılı şişliği makat kenarı apseleriyle karıştırmamak gerekir. Zira makat kenarındaki şişlikler hemen makat kenarında oluşurken kıl dönmesine ait şişlikler iki kalçanın arasındaki çukurda (intergluteal sulkus) kuyruk sokumu komşuluğunda olurlar.

Bu durumda her iki kalça arasındaki çukurun sağ ya da sol tarafında çukurun dip noktasına komşu bir yerde üzeri kızarık, dokunmakla sıcak ve ağrılı bir şişlik görülür. Ağrı şiddetli ve şişlik büyüme eğilimi gösteriyor ise kist içinde apse gelişimi söz konusu demektir.

Bazen sessiz giden hastalığından haberi olmayan kişi hastalığıyla bu şekilde tanışabilir. Çukurun dibinde ya da apse yakınında hiç delik (sinüs ağzı) olmayabilir. Bu kıl dönmesi hastalığı yok demek değildir.

Akıntı: Kalçalar arasında dikkatli bakıldığında genellikle toplu iğne başı büyüklüğünde delikler (sinüs ağzı) görülür. Kist iltihaplanmış ise bu deliklerden kötü kokulu, hafif kanlı-irinli akıntı meydana gelir.

Bazen akıntı o kadar kötü kokulu olabilir ki kişi gün içinde defalarca yıkanmak çamaşır değiştirmek zorunda kalır. Bu durum kişiyi sosyal ortamından koparıp içine kapanık birisi haline dahi getirebilir.

Sinüs ağızları: Kronik hastalıkta kalçalar arası çukurda bir ya da birden fazla ağız (sinüs ağzı) görülebilir. Bu ağız komşuluğundaki deriye yapılan masajla ağızdan kokulu- irinli akıntı gelebilir.

Kıl Dönmesi Tedavisi (Ameliyatı) Nasıl Yapılır?

Kıl dönmesinin cerrahi tedavisinin yaklaşık 140 yıllık bir geçmişi vardır. Günümüze kadar çok sayıda teknik tarif edilmiştir. Ancak halen en ideal tedavi için arayışlar sürmektedir. Dolayısıyla kişide mevcut hastalığın durumuna göre bir seçim yapmak en doğrusu olacaktır.

Doğru planlanmış bir yaklaşım ile düşük enfeksiyon ve düşük nüks oranı ile hastalık başarı ile tedavi edilebilir. Ancak unutmamak gerekir ki yanlış tedavi seçimi kişiyi hasta halinden daha kötü bir hale getirebilir.

Bu nedenle kıl dönmesi tedavisinde etkinliği ispatlanmış kurallara ve yöntemlere uymak gerekmektedir.

Kıl dönmesi tedavisinin ilk basamağında cerrahi yaklaşım, ikinci basamağında ise hasta ve ailesinin ameliyat sonrası takip kurallarına titizlikle uyması çok önemlidir. Diğer bir deyişle ameliyat seçimi ve iyi uygulanması kadar ameliyat sonrası yara yeri bakımı da son derece önemlidir.

Apse formu (pilonidal apse): Lokal anestezi altında muayenehane şartlarında ya da acil serviste boşaltılabilir. Burada önemli olan apsenin üzerine bıçak ile yapılacak kesinin kalçalar arası çukurun dibinde olmamasına özen göstermektir. Kesi bu çukurun yanında kalacak şekilde tam apsenin en şiş yerinin üzerine yapılır.

Apse içeriği boşaltıldıktan sonra içindeki kıllar temizlenir ve kist yatağı küret ismi verilen özel küçük bir kaşık ile kazınarak temizlenir. Hasta günde 2 kez sabun ve temiz su ile bölgeyi yıkar. Ayrıca bölgenin kıllarının tıraşlanarak bölgenin temiz tutulması çok önemlidir.

Kronik hastalık (pilonidal hastalık):

Tedavide ana prensipler: Cerrahi uygulamanın temel amacı her iki kalça arasındaki çukurun derin yerinde orta hatta açık yara ve dikiş hattı bırakmaktan olabildiğince kaçınmaktır. Bu yara enfeksiyonlarının ve nüksün en önemli nedeni olarak gösterilmektedir.

Diğer taraftan kistleri içeren dokunun çıkarılması sonrasında komşu alandan doku kaydırılarak onarım yapılan durumlarda (flap uygulamaları) kalçalar arasındaki derin çukurun mümkün olduğu kadar düzleştirilmesi hedeflenir.

Zira, yürüyüş esnasında özellikle dar giysiler içinde kalçaların birbiriyle yaptığı sürtünme hareketi ile bölgedeki kıllar ve düşerek farklı bölgelerden gelen kıllar bu çukur içinde sıkışarak deriyi deler ve kistlere neden olurlar. Dolayısıyla çukurun olabildiğince düzleştirilmesi bu ihtimali azalttığı düşünülmektedir.

Tedavi seçenekleri: Kıl dönmesi tedavisinde muayenehane şartlarında lokal anestezi ile gerçekleştirilebilen (minimal invaziv) yöntemler olduğu gibi ameliyathane şartlarında bölgesel/genel anestezi altında gerçekleştirilen daha kapsamlı yöntemler de mevcuttur. Seçim tamamen hastalığın durumu ve cerrahın tecrübeli olduğu yönteme göre belirlenir. Diğer bir deyişle tüm hastalar için tek bir yöntemin uygun olması söz konusu değildir.

Minimal invaziv girişimler:

Fenol Enjeksiyonu: Sinüs ağzından girilerek kist içindeki kılların temizlenmesinden sonra kist içine fenol kristali enjekte etme yöntemi ile kist boşluğunun ve sinüslerin tahrip edilmesini hedefler. Bu yöntemle başarılı sonuçlar bildirilmiş ancak genel kabul gören bir yaklaşım olmamıştır  (4).  Şahsen benim bu yöntemle bir tecrübem yoktur.

Yan kesi ve sinüs ağızlarının açık bırakılması: Çukur alanın kenarından yapılan kesi ile kistin içine girerek boşaltma ve sinüs ağızlarını bu kesi ile birleştirme işlemi ve açık bırakılan yaranın hasta/hasta yakını tarafından pansuman ile yavaş yavaş kapanmasını sağlamayı hedefler. Günübirlik (hastanede kalmaya gerek olmayan) işlemdir. Bu yöntem ile %90 başarılı sonuç ve düşük nüks oranı elde edilebilir (5,6).

Mikro Sinüsektomi Ameliyatı

Sinüsleri zemindeki kese ile birlikte çıkarma işlemidir. Lokal anestezi altında muayenehane şartlarında yapılabilir. Sadece hastalıklı bölge çıkartıldığı için geniş doku çıkartılmasını gerektiren flap ameliyatları ile karşılaştırıldığında hem uygulaması kolay hem de hasta için daha konforludur. Girişim sonrası enfeksiyon ve nüks oranları düşüktür. Ameliyat sonrası daha az ağrı, daha küçük yara yeri ve daha az pansuman gereksinimi olduğu için işe dönüş de daha kısa sürede olur (7)  

Video-endoskopik sinüsektomi: Bu yaklaşım aslında sinüsektomi işleminin bir kamera marifetiyle video görüntü eşliğinde yapılmasıdır. Sinüs ağzından kese içine ilerletilen kamera ile kese içi ve varsa bağlantılı diğer sinüsler görülür.

Yine kamera üzerinden ilerletilen enstrümanlar ile kese içindeki kıllar ve granülasyon dokuları temizlenir ve sinüs boyunca dağlama yapılarak bu yolların kapanması sağlanır. Bu yöntemle de başarı oranları açık mikro sinüsektomi kadar iyidir (8).

İnvaziv teknikler (doku “flap” kaydırma) : Karydakis flap, Rhomboid flap, Z-plasti gibi yöntemlerin amacı kist ve sinüsleri içeren dokunun çıkarılarak oluşan boşluğun komşu sağlam dokunun kaydırılarak kapatılmasına dayanır. Kesi şekilleri, doku hazırlanışları farklı olmakla beraber ortak hedef ameliyat sonrasında açık bırakılmamış, dikişlerle kapatılmış bir yara yeri elde etmektir.

Ameliyatın ertesi günü hastaneden taburcu olunabilir ve ameliyat sonrası 8-12. günler arasında dikişler alınır. Bu tekniklerin aşağı yukarı hepsinde uzun süreli takiplerde nüks oranı % 1’ den azdır ve başarı anlamında sonuçlar benzerdir (9) . Nüks etmiş olgular için ise tercih edilebilecek teknik Bascom’ un tarif ettiği myokutan flap ile tamirdir.

Minimal invaziv ve İnvaziv teknikleri karşılaştıran literatür çalışmalarında bu iki yaklaşım tarzı arasında nüks ve ameliyat yeri infeksiyonları arasında istatistiksel olarak belirgin bir fark görülmemektedir. Ancak minimal invaziv grup için hastanede yatma gereksinimi olmaması, lokal anestezi ile yapılabilmesi ve erken işe dönüş belirgin avantaj sağlamaktadır (10).

Kıl Dönmesi Ameliyatı Sonrası Ne Yapmalı?

Hangi cerrahi yöntemle tedavi edilirse edilsin ameliyat sonrası yara yeri bakımı son derece önemlidir. Zira açık yara yerlerinde olsun dikişle kapatılmış alanlarda olsun bölge kılları ve başka yerlerden kopup gelmiş kıllar yara yerinde enfeksiyon ve nüks nedeni olabilir.

Bu nedenle ben erken ameliyat sonrası döneminde hastaya evde günlük bakımı anlatıyorum ve dikişleri alana kadar 3 günde bir pansumana gelmesini öneriyorum. Dikişler alındıktan sonrada bölgenin periyodik olarak kıllardan arındırılması için mümkünde epilasyon yaptırmasını öneriyorum.

Ayrıca çevreden bölgeye toplanabilecek kıllara karşı da hijyen kurallarına ve koruyucu tedbirlere iyi uymasını öneriyorum.

Kıl Dönmesi Kansere Neden Olur mu?

Her kronik tahriş zemininde olabileceği gibi kronikleşmiş kıl dönmesi hastalığında da kanserleşme olabilir. Ancak bu değişim çok nadirdir (11).

ÖZET

Tedavide birçok alternatif geliştirilmiş olmakla beraber halen “altın standart” olabilecek, diğer bir deyişle her hasta için uygun olan bir teknik üzerinde fikir birliği yoktur. Arayışlar sürmektedir.

Minimal invaziv , yani sadece hastalıklı alana müdahale edilen mikrosinüsektomi, lateral kesi ile kist küretajı gibi girişimler büyük doku kaydırma (flap) operasyonları kadar iyi sonuç vermektedir.

Minimal invaziv girişimler lokal anestezi ile muayenehane şartlarında dahi yapılabilmekte ve daha küçük yara, daha az ağrı ve daha çabuk aktif hayata dönme avantajlarını hastaya sunmaktadır.

Ancak nüks ve geniş alanı ilgilendiren hastalıklarda flap operasyonları önemini korumaktadır.

Hastaya ve hastalığa uygun en doğru ameliyat tekniği seçimi ve iyi uygulanması kadar ameliyat sonrası yara yeri bakımı da son derece önemlidir.

Kılların tamamının ameliyat bölgesinden temizlenmesi şarttır . Sadece bir kıl dahi nüks sebebidir.

Yara yerinin kenarındaki kıllar yara için tehlike oluşturur. Yara tamamen iyileşinceye kadar bölge her iki haftada bir tıraş edilmelidir.

Benzer şekilde yara yerinin yakın bölgelerindeki kıllar (makat kenarındakiler gibi) tehlike yaratabileceğinden tıraş edilmelidir,

Sırttan düşen ya da dışarıdan gelen kıllar dahi kalçalar arasındaki olukta birikme eğilimindedirler ve tehlike yaratırlar. Bu nedenle bölge yıkanarak ve temizlenerek bu kıllardan arındırılmalıdır

KAYNAKLAR

1. Akinci OF, Bozer M, Wzankoy A, Duzgun SA, Coskun A. Incidence and etiologicalfactors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg 1999; 165:339–342,

2. Nivatvongs. Pilonidal disease. In Principles and Practice of Surgery for the Colon,Rectum and Anus.3rd edit., New York, pp: 235-250, 2006

3. Çubukçu A, Gönüllü N, Paksoy M, Alponat A, Kuru M, Özbay O. The role of obesity on the recurrence of pilonidal sinus disease in patients, who were treated by excision and Limberg flap transposition. International Journal of Colorectal Disease. 2000, 15: 173-175,.

4. Dogru O, Camci C, Aygen E, Girgin M, Topuz O. Pilonidal sinus treated withcrystallized phenol: An eight-year experience. Dis Colon Rectum 2004; 47:1934–1938,

5. Bascom J., Pilonidal disease: long-term results of follicle removal, Dis Colon Rectum, 1983, 26, 800–7 6. Senapati A, Cripps NPJ, Thompson MR. Bascom’s operation in the day-surgical Nomanagement of symptomatic pilonidal sinus. Br J Surg 2000; 87:1067–1070.

7. Gips M., Melki Y., Salem L., Weil R., Sulkes J., Minimal surgery for pilonidal disease using trephines: description of a new technique and long-term outcomes in 1,358 patients, Dis Colon Rectum, 2008, 51(11), 1656-62,

8. Milone M, Velotti N, Manigrasso M, Milone F, Sosa Fernandez LM, De Palma GD. Video-assisted ablation of pilonidal sinus (VAAPS) versus sinusectomy for treatment of chronic pilonidal sinus disease: a comparative study. Updates Surg. 2019 Mar;71(1):179-183.

9. Azab AS, Kamal MS, Saad RA, Abou al Ata KA, Ali NA. Radical cure of pilonidal sinus by a transposition rhomboid flap. Br J Surg 1984; 71:154–155.

10. Velotti N, Manigrasso M, Di Lauro K, Araimo E, Calculli F, Vertaldi S, Anoldo P, Aprea G, Simone G, Vitiello A, Musella M, Milone M, De Palma GD, Milone F, Sosa Fernandez LM Minimally Invasive Pilonidal Sinus Treatment: A Narrative Review.Open Med (Wars). 2019 Aug 7;14:532-536.

11. Pekmezci S, Hiz M, Saribeyoglu K, et al. Malignant degeneration: an unusual complication of pilonidal sinus. Eur J Surg 2001; 167:475–477.

NOT: Bu sunumun çizimlerde Nivatvongs S, GordonPH, “Principles and Practice of Surgery for the Colon,Rectum and Anus. 3. Baskı” dan alıntılar ve esinlenmeler mevcuttur.