ERCP (Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatikografi)

Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatikografi baş harflerinin kısaltması olan ERCP endoskopi için önemli yeniliklerdendir. Yazının devamında Prof. Dr. Ahmet Alponat’ın ERCP ile ilgili yazısını okuyabilirsiniz.

ERCP Nedir?

Safra yolları ve pankreasın endoskopi yardımıyla incelenmesidir.  Bu işlemde gastroskopide kullanılan endoskoptan bazı farklılıklar gösteren bir cihaz kullanılır. Bölgenin anatomisine daha iyi uyum sağlayabilmesi amacıyla kamera ve çalışma kanalı cihazın uç-yan bölümüne yerleştirilmiştir. [1] (Resim 1)

Duodenum (On iki parmak bağırsağı) içinde ana safra yolunun pankreas kanalı ile birleşerek oluşturduğu kanalın ağzı (Papilla Vateri) bulunur. Safra yolu ile pankreas kanalı çoğunlukla birleşerek duodenuma açılmakla beraber nadiren ayrı ayrı ağızlarla da açılabilirler . (Resim 2)

Bu ağış bulunduktan sonra kanal içine bu kanala uyum sağlayabilecek kadar ince kanüller (borularla)  röntgen filmlerinde görülebilecek kontrast madde verilerek ana safra yolları ve pankreas kanalı görüntülenir. Kontrast maddenin hareketi izlenerek kanallarda yolu daraltan/tıkayan taş/tümör varlığı araştırılır ve taşların   yine özel enstrümanlarla safra kanalından çıkarılması sağlanabilir. Eğer yolu tıkayan tümör ise içinden stent yerleştirilerek safra akımı sağlanabilir.

ERCP İle Safra Yolları Taşları Temizlenebilir

ERCP ile sadece safra yolları taşları temizlenebilir. ERCP ile safra kesesi içindeki taşlara müdahale mümkün değildir. ERCP ile safra yolları temizlendikten sonra safra kesesi, içindeki taşlarla beraber laparoskopik ya da açık cerrahi bir operasyon ile  alınarak problem kalıcı olarak çözülür. ERCP ile safra yolunun temizlenme işlemi başarısız olursa tek seçenek açık ameliyat ile hem safra yolunu temizlemek hem de safra kesesini almaktır. Safra yolunu ERCP ile temizleyip içinde taş/taşlar olan bir safra kesesini hastada bırakmak doğru bir yaklaşım değildir.  ERCP ile safra yollarının temizlenmesinin getirdiği avantaj açık olarak safra yollarına müdahalenin güçlük ve komplikasyonlarından korunmak ve laparoskopik (kapalı ameliyat)  safra kesesi ameliyatı olarak çok kısa sürede eve dönebilmektir. [2]

ERCP Hangi Hallerde Yapılır?

• Safra yolu tıkanmasına bağlı sarılık (mekanik ikter)
• safra yolu taşları
• safra yolu tümörleri
• pankreas başı tümörleri
• Safra yolu yaralanmaları (teşhis/tedavi)
• Kronik pankreatit

ERCP İşlemi Nasıl Yapılır?

İşlemin nasıl yapıldığını aşağıda yer alan resimlerde aşama aşama görebilirsiniz.

ERCP Sonrası Ağrı Olur mu?

ERCP işlemi ağrılı bir işlem değildir. Ancak hastaya verilen pozisyon rahatsız edici olabilir. Ayrıca yapılan işlem çok hassas olduğu için hastanın işlem esnasında mutlak sakin ve hareketsiz durması gerekir. Bu nedenle bir anestezi doktoru tarafından derin sedasyon verilerek hasta uyutulmalıdır. ERCP için işlem odasına alınmadan önce giysilerin kirlenmesini önlemek amaçlı bir önlük giyilir.

Sakinleştirici ilaçların verilmesi (sedasyon) için bir damar yolu açılır. Yutağa doğru boğazı uyuşturan bir sprey sıkılır. Endoskopun ısırılmasını engellemek için dişler arasına bir ağızlık yerleştirilir. Sedasyondan sonra endoskop doktor tarafından ağızdan itilerek yemek borusu, mide ve duodenum incelenir. Duodenum da (on iki parmak bağırsağı) Papilla Vateri ve papilla üzerinde safra yolunun iç ağzı görüntülenir.

Bu ağızdan bir kılavuz tel üzerinden kanül safra yoluna itilerek kontrast madde verilerek incelemeye başlanır. Bu aşamadan sonra safra yolları hakkında bilgi direkt endoskopik görüntü altında olmayıp verilen kontrast maddenin safra yollarında hareketini izlemeye yarayan radyolojik görüntüleme cihazı olan flouroskopi altında gerçekleşir. 

Safra yolunda flouroskopik görüntülemede taş/tümör gibi bir problem görülürse sfinkterin ağzından bu defa sfinkteri kanamadan kesmeye yarayan sfinkterotom (sfinkter kesici) kanala yerleştirilir ve koter (elektrikli dağlayıcı ve kesici) yardımıyla sfinkter örneğin taşların daha kolay çıkarılabileceği bir genişliğe kadar kesilir. Ancak bu kesinin uzunluğunun bir sınırı vardır. Bu sınırın ötesine geçilmesi bağırsak duvarında perforasyona (delinme) yol açabilir. Bu nedenle genel olarak yaklaşık 15 mm çapa kadar olan taşların çıkarılabileceği kabul edilir.

Bu büyüklüğe kadar ola taşlar balon yada taş yakalama sepeti (basket) ile çıkarılabilirler. Daha büyük taşların ise taşları yakalayan ve kıran mekanik , lazer dalgalarıyla kıran  enstrümanlar la çıkarılması mümkündür. Ancak  Papilla Vateri’ nin divertikül komşuluğunda yerleşimi nedeniyle yeterince kesilememesi, taşların fazlalığı gibi nedenlerle doktorun bu yöntemle problemin çözülemeyeceği, cerrahi yaklaşımın daha doğru olabileceği yönünde karar vermesi söz konusu olabilir.

Eğer tıkanma nedeni safrayollarını daraltan bir tümörse (en sık pankreas başı tümörü) fırça ile biyopsi alınır ve sarılığı gidermek için darlığı köprüleyen bir stent yerleştirilir. Stentler plastik/teflon ya da metal olabilir.

ERCP işleminde başarı oranı ve başarıyı etkileyen faktörler nedir?

ERCP aslında tek basamaklı bir işlem değildir. Bu nedenle işlemin her basamağı için farklı oranlar ve başarıyı belirleyen faktörlerden söz edilebilir.

Örneğin, tıkanma sarılığı nedeniyle başvuran bir hastada işlemin ilk etabı safra yoluna kateter yerleştirerek kontrast madde ile safra yolunun görüntülenmesidir ve problemin tanınmasıdır (kolanjiografi, pankreatikografi safhası).  Bu etapta safra yolunun iç ağızında mevcut probleme bağlı olarak gelişmiş bir ödem/darlık ya da nadirde olsa iç ağızın doğumsal bir divertikülün yakın komşuluğundan dolayı kateterize edilememesi işlemi en baştan başarısız kılar.

Deneyimli ellerde bu safhada başarı %98 seviyelerindedir.  İkinci aşama yolu tıkayan probleme tedavi edici yaklaşımlardır. Örneğin yolu tıkayan taş/taşlar ise iç ağızın (sfinkterin) elektrokoter ile kesilerek taşların bağırsağa dökülmesini sağlamaktır.  Ancak küçük kum ve taşlar kendiliğinden bağırsağa dökülebilirler. Bu nedenle ana safrayolundaki taşların balon, taş yakalama kafesleri (basket) ile bağırsağa dökülmesi sağlanır. Bu tür bir girişimde ise başarı oranı deneyimli ellerde %92-94 seviyelerindedir.

ERCP sırasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar (yan etkiler) nelerdir?

Pankreatit

       Özellikler taş çıkartma gibi girişimsel işlemlerin yapılması halinde risk artar. Genellikle hafif seyreder ancak hastanede yatmayı gerektiren bir problemdir,

Sfinkterotomi hattında kanama

       Safra yolu iç ağızı kesme işlemi her ne kadar elektrokoter cihazıyla yapılsa da kesi hattında  nadiren kanama olabilir. Bu kanamalar genellikle müdahaleye gerek olmadan kendiliğinden durur. Nadiren endoskopik olarak kanamayı durduran yöntemlerle müdahale gerekebilir.

Perforasyon (barsak duvarında delinme) 

       Sfinkter kesisinin fazla uzatılması sonucu çok nadir de olsa barsak duvarında delinme oluşabilir. Hastanede yatış süresini uzatan hatta cerrahi müdahale gereksinimi doğurabilecek ciddi bir problemdir. [3]

ERCP sonrasında takip ve yönlendirme nasıl yapılır?

ERCP sonrasında hasta anestezi etkisinden çıktıktan sonra eğer işlem kısa sürmüş, kanama gibi problem gelişmemiş ise hasta birkaç saat takipten sonra eve gönderilebilir. Ancak ben her ne olursa olsun özellikle yaşlı hastaları mutlaka 24 saat hastanede gözlenmeyi tercih ediyorum. Bu takip süresinde pankreatit, kanama gibi bir şüphe yoksa hasta yumuşak diyet alabilir. Eğer ERCP, safra yolu taşlarının temizlenmesi amacıyla yapılmış, herhangi komplikasyon gelişmemişse ve halihazırda safra kesesinde de taş varsa hasta hastaneden çıkarılmadan yani işlemden 24 saat sonra safra kesesinin alınması (laparoskopik kolesistektomi) için ameliyata alınabilir.

Bodrum’da ERCP İçin Prof. Dr. Ahmet Alponat’ı Tercih Edebilirsiniz.

Türkiye’nin tatil gözdesi Bodrum aynı zamansa sağlığınız için de gelişmiş imkanları sunmaya devam ediyor. Türkiye’nin önemli genel cerrahlarından biri olan Prof. Dr. Ahmet Alponat Bodrum’da bulunan muayenesi ile hizmet vermektedir.

[1] Meseeha, M., & Attia, M. (2019). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.

[2] Kozarek, R. A. (2017). The Past, Present, and Future of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Gastroenterology & hepatology, 13(10), 620.

[3] Szary, N. M., & Al-Kawas, F. H. (2013). Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterology & hepatology, 9(8), 496.