Makat Apsesi (Perianal Apse) Boşaltma

Makat kenarında cilt altında ya da yine makat kanalı komşuluğunda daha derin planda yerleşebilen içi irin dolu ağrılı şişliklerdir. Batı ülkelerinde yıllık rastlanma oranı her 100.000 kişide 16’ dır. Yani her yıl 100.000 nüfuslu bir yerde 16 yeni apse hastası teşhis edilmektedir (1).

Makat Apsesi (Perianal Apse) Nedir?

Makat kenarı apseleri ile bu apselerin kendiliğinden boşalması ya da cerrahi olarak boşaltılmasından sonra ortaya çıkabilen makat kenarı yerleşimli akıntı yapan delikleri (perianal fistül) birlikte incelemek uygun olacaktır. Makat kenarı apselerini, yerleşim bölgelerini ve tedavisini anlayabilmek için bölgenin anatomisini iyi anlamak esastır. Bu bölge anatomisi oldukça karmaşıktır. Ancak böyle bir problem yaşamışsanız ya da tedavi sonrası sıkıntılarınız şekil değiştirerek devam ediyorsa biraz detaylı bilgi ilginizi çekebilir.

Perianal apseler her yaş grubunda görülebilirler. Ancak uzmanlık alanım erişkinlerde Genel Cerrahi hastalıkları olduğu için Çocuk Cerrahisinin alanındaki bebeklik ve çocukluk yaş grubu apselerine yaklaşım konusuna girmeyeceğim. Bu yaş grubuna ait bilgileri bir Çocuk Cerrahi Uzmanının İnternet sitesinden ya da danışarak edinebilirsiniz. Ayrıca bir perianal apse komplikasyonu olan ve yaşamı tehdit eden genital bölgeyi ilgilendiren Fournier gangreni de ayrıca başka bir bölümde incelenecektir.

Makat Bölgesi Anatomisi Nasıldır? Apse Yerleşim Yerleri Nereleridir?

Makatın dışkı kontrolünü sağlayan iç (internal sfinkter kasları) ve dış (eksternal sfinkter kasları) olmak üzere 2 ayrı kas grubu vardır. Ayrıca bu dış sfinkter kas grubunun yukarıya uzanımı olan ve pelvik tabanı oluşturan Puborektal ve levator kas grubu vardır. İşte apselerin geliştiği potansiyel bölgeler bu kas grupları arasında ya da hemen komşuluklarındadır.  Apselerin başlangıç noktası ise anal bezlerdir. Bu bezler makat içine salgı yaparak bölgeyi ıslak tutar ve dışkı geçerken kanalı kayganlaştırırlar.

Bu anatomik oluşumlar dikkate alındığına makatın hemen kenarında oluşan apseler perianal apse, makat yanında olanlara iskiorektal apse, makatın iki ana kas grubu olan iç ve dış sfinkter kas grubu arasında olanlar intersfinkterik apse ve levator kasının üzerinde yerleşen derin apseler ise supralevatorik apseler olarak isimlendirilir. Nadiren de apse makatı arkadan da 180 derece sarar ve makatın her iki kenarında da apse bulguları görülür. Bu tip apseye ise at nalı şeklinde apse denir.

Makat Kenarı Apseleri Neden Olur?

En sık sebep yukarıda sözü edilen anal bezlerinin kanallarının tıkanması sonucunda bezlerde enfeksiyon meydana gelmesi ve apseleşmesidir (2). Sorumlu mikroorganizmalar barsak içi olağan mikroorganizmalarıdır. Diğer nadir sebepler barsağın inflamatuvar hastalıkları, makat kanseri, tüberküloz, anal ilişki ve travma gibi nedenlerdir.

Makat Apsesi Belirtileri Nelerdir?

Makat çevresinde devamlı, zonklayıcı tarzda, üzerine oturunca ve dışkılama esnasında daha da artan ağrı vardır. Eğer apse derin yerleşimli ise titremeyle yükselen ateş ve halsizlik olabilir. Eğer apse kendiliğinden üzerindeki deri açılarak boşalmışsa sarı kokulu bir akıntıya neden olabilir. 

Makat Apselerinin Tanısı Nasıl Konur?

Yüzeyel apseler (perianal apseler) makat bölgesinin sadece gözle muayenesinde dahi kolaylıkla tanınabilir. Makat çevresinde üzeri kızarık bir şişlik görülür ve dokunarak muayenede ciddi ağrı oluşur.

Ancak derin yerleşimli apselerde dışarıdan gözle görülecek bir bulgu yoktur. Bu durumda parmakla yapılan makat muayenesinde (rektal tuşe) derin yerleşimli bir apsenin yeri muayene esnasında oluşan ağrının yeri dikkate alınarak tanı konulur. Bazı durumlarda parmakla muayenede de apsenin yeri belirlenemeyebilir. Böyle durumlarda bölge Manyetik Rezonans (MR) ya da rektal ultrasound yöntemiyle görüntülenerek apsenin varlığı ve yerleşim yeri saptanabilir (3).

Makat Apselerinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Apse vücudun neresinde olursa olsun Hipokrat’ tan beri değişmeyen bir yaklaşım; “Apsenin görüldüğünde derhal cerrahi olarak boşaltılmasıdır ”. Tek başına antibiyotik kullanımı yetersizdir. Çünkü antibiyotikler apse duvarını yeterince aşıp etkili olamazlar.  Apse boşaltma işlemi yüzeyel apselerde apsenin üzerine ağrı azaltıcı spreyler sıkılarak muayenehane şartlarında dahi yapılabilir. Ancak derin apselerde ameliyathane şartları ve anestezi yardımı gereklidir.

Zira ağrı duyan bir hastada derin apsenin yerinin tam olarak saptanması ve apsenin tamamının boşaltıldığından emin olunması mümkün olmayabilir. Bu ise uzamış akıntı ve erken nükslerin sebebidir. Apse boşaltma işleminden sonra antibiyotik kullanılması genellikle gerekmez. Antibiyotik kullanımının daha sonra gelişebilecek bir fistül komplikasyonun önüne geçebileceği fikri de kanıtlamamıştır. Ancak şeker hastaları ve savunma mekanizmaları düşük hastalarda antibiyotik de mutlaka tedaviye eklenmelidir (4).

ÖZET

• Makat kenarı apselerini cerrahi olarak boşaltmak şarttır. Hatta kendiliğinden boşalmaya başlamışsa bile cerrahi direnaj yapılması gerekir,
• Cerrahi müdahale ilk 24 saatte mutlaka yapılmalıdır. Eğer hasta şeker hastalığı varsa ya da savunma sistemi düşük bir hasta ise hiç beklemeden cerrahi müdahale yapılmalıdır.
•  Cerrahi müdahalenin anestezi ile tam ağrısız bir ortamda yapılması en uygun olanıdır,
• Cerrahi boşaltma yapılan alan birkaç hafta hafif irinli akıntı yaparak iyileşir. İyileşme gecikiyorsa büyük ihtimalle perianal fistül gelişmiş demektir. Bu konu takip eden bölümde incelenecektir.

KAYNAKLAR

1. Adamo K, Sandblom G, Brännström F, Strigård K. Prevalence and recurrence rate of perianal abscess–a population-based study, Sweden 1997-2009. Int J Colorectal Dis 2016;356:669-73.. doi:10.1007/s00384-015-2500-7 pmid:26768004

2. Morson BC, Dawson IMP. Gastrointestinal Pathology. London: Blackwell Scientific Publications, 1972.

3. Hasak S, Kushnir V. Rectal Endoscopic Ultrasound in Clinical Practice. Curr Gastroenterol Rep. 2019 Apr 12;21(4):18. doi: 10.1007/s11894-019-0682-9.

4. Sahnan K, Adegbola SO, Tozer PJ, Watfah J, Phillips RK. Perianal abscess. BMJ. 2017 Feb 21;356:475.

Prof. Dr. Ahmet Alponat

Merhabalar, ben Prof. Dr. Ahmet Alponat, Genel Cerrahi Uzmanı, Laparoskopik Cerrahi, Sindirim Sistemi ve Meme Onkolojik Cerrahisi ile Girişimsel Endoskopi alanında hasta kabul ediyorum. Kocaeli Acıbadem Hastanesi yanı sıra Bodrum’da bulunan muayenehanemden hizmet alabilirsiniz. Bana ulaşmak için İletişim sayfasına göz atabilirsiniz. Okuduğunuz yazı hakkında sorularınız varsa sayfanın alt kısmında yer alan soru ve yorum formunu kullanarak sorabilirsiniz.