Gastroözefageal Reflü Hastalığı Nedenleri, Belirtileri ve Tedavi Yöntemleri

Yemek sonrası, özellikle de akşamları mideden göğüs arkasına doğru ve ağza kadar ilerleyen yanma ve ağrı şikayetleriniz mi oluyor? Bu durum reflü hastalığının belirtisi olabilir. Ağza ekşi su ya da yediğimiz katı gıdaların gelmesi direkt olarak reflü şikayetini akla getirir.

Bu yazıda Prof. Dr. Ahmet Alponat Gastroözefageal reflü hastalığı nedenleri, riskleri, belirtileri, teşhis ve tedavisine dair bilgilere yer vermektedir.

Reflü Hastalığı Nedir?

Gastroözefageal reflü hastalığının (GERH) en basit açıklaması; yediklerimizin, mide asidi ve safranın yemek borusundan ağıza doğru tırmanması halidir. Aslında her insanda günde 40 defadan az reflü olabilir ki bu fizyolojik reflü olarak adlandırılır. Bu sayı aşıldığında reflü hastalığından bahsedilebilir. Dünyada her yıl yeni saptanan hasta sayısı %8-%33 kadardır. Bu problem her iki cinste de her yaşta görülebilir . (1)

Yemek borusunun alt ucunda yemek borusu ile mide geçiş bölgesinde tamamen kas dokusundan oluşan yemek borusu alt kapağı (sfinkter) bulunur.

Bu kapak gıda alındığında belli bir süre için gevşeyerek yemek borusundan gelen içeriğin mideye geçmesini sağlar ve tekrar kapanır.  Eğer kapak gevşek kalır ya da kapanma kabiliyetini kaybederse mide içeriği yemek borusuna tırmanır.

Yemek borusu alt uç kapağının fonksiyonunu basitçe evinizin şebekede su kesilmesi halinde kullandığınız su deposunu kontrol eden “kontrol kapağına (check valve)” benzetebilirsiniz.

Şebekede su varken tek taraflı olarak açılır ve deponuz dolar. Şebekede su kesilince de depodan suyu şebekeye kaçırmaz.  Bu tek taraflı çalışması gereken kontrol kapağı bozulursa su kesildiğinde depodaki su şebekeye kaçar.

İşte yemek borusu alt uç kapağının fonksiyonu bozulduğunda da sadece yemek borusundan gelen gıdanın mideye geçmesine izin veren kapak çift yönlü çalışmaya başlar ve midedeki sıvı geri yemek borusuna kaçar.

 Böylece mide asidi, safra gibi vücut sıvılarına karşı hassas olan yemek borusunun içini döşeyen doku (mukoza) tahriş olur. Bu tahriş,  hafif bir kızarıklık olarak başlayıp dokunun daha derin tabakalarına inen ülserlere dönüşebilir.

Bu ülserler birleşebilir ve mide girişini daraltarak yutma güçlüğüne sebep olacak kadar ileri gidebilir. Yemek borusunun asit ve safra ile kronik tahrişinin nadir ancak çok korkutucu bir sonucu da dokuda meydana gelen değişikliklerin uzun vadede yemek borusu alt uç kanserlerine neden olabilmesidir.

Yemek borusunun alt ucundaki bu kapağın yani yemek borusu-mide birleşim yeri normalde karın boşluğunun içindedir. Eğer zaman içinde çeşitli nedenlerle  bu kapağı yerinde tutan bağlar zayıflar ve kapak mide ile beraber göğüs boşluğuna doğru göç ederse “hiatal herni” yani dilimize tercüme edilmiş şekliyle “mide fıtığı”  oluşmuş demektir.

Bu durumda kapağın fonksiyonu bozulur ve çift yönlü çalışmaya başlar. Bu göç ile kapağın fonksiyonunun bozulmasının birçok nedeni vardır ama en belli başlıcaları; karın içi ile göğüs boşluğu arasındaki basınç farkı ve mide ile yemek borusu arasındaki açının değişmesidir.

Gastroözefageal Reflü Neden Olur?

Reflü oluşumu ve alevlenmesine neden olan birçok riskin olduğunu belirtmek istiyorum. Liste halinde bu riskleri gözden geçirelim.

Reflü Hastalığı Risk Faktörleri Nelerdir?

• Mide fıtığı (Hiatal Herni)
• Şişmanlık
• Hamilelik
• Midenin boşalmasını geciktiren hastalıklar

Reflüyü Alevlendiren Etkenler Hangileridir?

• Geç saatlerde yemek yeyip tok karnına yatmak,
• Büyük miktarlarda yemek yeme (mideyi tıka basa doldurmak),

Kapağın açık kalmasına neden olan sebepler

• Yağlı ve kızartmalı gıdalarla beslenme,
• Sigara kullanımı,
• Alkol, kahve, limonata gibi içecekler

Gastroözefageal Reflü Belirtileri ve Şikayetleri Nasıl Anlaşılır?

Yemek borusu, ağız-boğaz ve solunum sistemine ait yakınmalar: Özellikle yemeklerden sonra, geceleri daha çok hissedilen mideden göğüs arkasına doğru, ağza kadar tırmanabilen yanma ve ağrı hissedilir. Bu problemi yeni yaşamaya başlayan kişiler kalp rahatsızlığı yaşadıkları hissine kapılabilirler.

Hakikaten de şikayetler birbirine benzerdir. Dolayısıyla bu yakınmayı ilk defa yaşayan kişilerin sadece kulaktan dolma bilgilerle yakınmalarını reflü olarak adlandırmaları doğru değildir. Mutlaka bir doktora başvurarak öncelikle olası bir kalp hastalığının dışlanması gerekmektedir.

Gündüz saatlerinde uyanık olduğumuzda yaşadığımız reflüleri fark ederek asit düşürücü ya da nötralize edici ilaçlarla şikayetleri geçiştirebiliriz. Gece uyku halindeyken oluşan reflü kişiyi uyandıracak derecede yanma hissine neden olabilir. Hatta sık tekrarlayan reflü atakları nedeniyle uyku düzeni ciddi şeklide bozulabilir.

Ancak derin uyku halinde reflünün meydana getireceği rahatsızlığı fark edilmeyebilir ve mideden geri kaçan asit ve safra yukarıda bahis edilen tahrişe ve sonuçlarına neden olur. Özellikle uyku halindeyken mide içeriği yutak bölgesine kadar yükselir.

Yutakta meydana gelen tahriş kronik tahrişe (kronik faranjit) yol açar ve sürekli boğaz temizleme ihtiyacı hissettirir. Ayrıca sabahları  ağzın içinin zehir gibi hissedilmesine sebep olur. Bu tahriş, kronikleşmiş hastalıkta kimi hastalar tarafından boğazda bir lokma yolu tıkıyor şeklinde de tarif edilebilir.

Bu şikayete bazı psikolojik hastalıklarda da rastlanıldığı unutulmamalıdır. Bu nedenle reflü ile psikolojik nedenlerin ayırımı iyi yapılmalı ve tedavi ona göre belirlenmelidir. Zira tedaviler tamamen farklıdır.

Bunun dışında aside maruz kalan soluk borusunun üst bölümü ve ses telleri de tahriş olarak sık sık ses kısıklığına ve gıcık hissinin (kronik larenjit) oluşmasına neden olabilir.

Daha ileri bir aşama ise mide içeriğinin soluk borusundan akciğerlere ulaşması sonucu sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ve astım gibi  rahatsızlıklara neden olmasıdır.

Ağıza ekşi sıvı ya da yenilen katı gıdaların gelmesi: Özellikle büyük miktar yemeklerden ya da reflüyü alevlendiren gıdaların alınmasından sonra oluşur. Öne doğru eğilince belirgin hale gelir. Hastalar, örneğin “ayakkabı bağı bağlarken, süpürge yaparken şikayetler ortaya çıkıyor” diye yakınırlar.

Yutma güçlüğü: Reflü hastalığının kronikleşmesiyle özellikle hiç tedavi de alınmamışsa yemek borusunun alt ucunda oluşan ve derinleşen ülserler yutma güçlüğü ve ağrıya sebep olurlar. İlerlemiş olgularda aynı yemek borusu kanserlerinde olduğu gibi hastalar yavaş yavaş hiç katı gıda yiyemez hale gelebilirler.

Reflü Hastalığının Muayenesi Nasıl Yapılır? Tanısı Nasıl Konur?

Gastoözefageal reflü hastalığının tanısı için bazı hastalarda çok somut bulgular var iken bazı hastalarda tanıyı koymak için hastanın şikayetleri, klinik muayene bulguları ve endoskopik bulgulara ek olarak  24 saat pH monitörizasyonu, impedans gibi  asit ölçümlerine, yemek borusu kaslarının ve yemek borusu alt uç kapağının fonksiyon kabiliyetlerini ölçmek için manometrik çalışmalar gibi basınç ölçme testlerine ihtiyaç duyulur.

Tüm bunlara rağmen az bir kısım hastada da tanı hala kesin olmayabilir. Dolayısıyla, “midem yanıyor, ağzıma acı-ekşi su geliyor” diyen her hastada reflü olmayabilir. Bu nedenle ameliyat sonrasında hem hasta hem de hekim açısından mutsuzluk yaratacak sonuçlar olmaması ve hastalığın doğru tanısı için şikayetlerin somut bulgularla desteklenmesi şarttır. (2).

Reflü Endoskopisi İle Hangi Bulgular Ortaya Çıkar?

Yemek borusu mukozasında (duvardaki en iç tabaka) yemek borusunun daralmasına yol açacak derecede ciddi ülserler ve “Barret özefagusu” olarak adlandırılan kansere dönüşme eğilimi yüksek değişikliklerin görülmesi hastalığın tanısı için çok güvenilir bulgulardır.

Hafif derecede tahriş ve yüzeysel birkaç adet ülserasyon kesin tanı koydurucu değildir. Bu olgularda biyopsi ile tahrişin reflüye bağlı olup olmadığının desteklenmesi gerekebilir.   Mide fıtığının (hiatal herni) tespit edilmesi tanıyı destekleyicidir (3).

Midenin yemek borusu içine göç ettiği görüntü (yemek borusu tarafından görüntüsü, soldaki resim ve aynı hastada geniş fıtığın mide tarafından görüntüsü (sağdaki resim).

24 Saat pH Monitörizasyonu

Burun yolu ile yemek borusuna bir asitölçer algılayıcı yerleştirilir ve bu 24 saat kemere takılarak taşınan bir kaydediciye bağlanır. Kişi normal günlük yaşamını yaşar ve beslenir. Gün içinde şikayetlerin oluştuğu saatlerde cihaz üzerindeki bir tuşa basarak şikayetlerin hangi saatte olduğunun kayda alınmasını sağlar.

Değerlendirmede günün ne kadarında yemek borusunun aside maruz kaldığı ve bu sürenin uzunluğu dikkate alınır. Örneğin normal insanlar günün %4’ ünden az bir süre boyunca reflü yaşayabilirler.

Aynı şekilde günde 40 defaya kadar reflü atakları olabilir. Bunlar normal değerlerdir ve hastada belirgin bir yakınma oluşturmazlar. Bu değerler aşıldığında reflü düşünülür. Diğer bir deyişle eğer kişi günün % 4’ ünden kısa bir süre asit reflüsü yaşıyor ve reflü sayısı günde 40 defadan az ise bu hastada reflü hastalığı yoktur demektir.

Buna karşın günün %6’sından fazla bir süre reflü var ve sayısı günde 80 defadan fazla ise reflü kanıtlanmış demektir. Reflü süresi %4 ile %6 arasında kalanlar ve reflü sayısı 40 ile 80 kez arasında kalan hastalarda mutlak tanı için ek destekleyici şikayet ve bulgulara ihtiyaç vardır (4).

Manometrik Çalışma

Yemek borusu alt uç kapağı basıncını, zayıflık olup olmadığını belirlemekte faydalıdır. Ayrıca yemek borusu kaslarının kasılma kabiliyetini de gösterir ve cerrahi gereksinimi olan hastalarda cerrahi tipinin seçimine yol gösterir.

Örneğin; yemek borusunun kaslarında sağma kabiliyeti zayıf ise bu hastaya anti-reflü cerrahi yaparken yemek borusunu 360 derece saran bir fundoplikasyon yerine 270 derece saran bir fundoplikasyon yapılır. Böylece ameliyat sonrası yutma güçlüğü problemi olasılığı azaltılmaya çalışılmış olur. 

Ağız ve Boğaz Muayene Bulguları

Gastroözefageal reflü hastalarının bir kısmına da kronikleşmiş ses kısıklığı, boğazda gıcık hissi gibi şikayetler ile başvurdukları Kulak-Burun- Boğaz hastalıkları uzmanları tarafından ön tanı konulur. Hatta aside maruz kalan dişlerde meydana gelen diş değişiklikleri ile diş hekimleri tarafından teşhis edilebilirler.

Gastroözefageal Reflü Hastalığının Tedavisi Nasıl Yapılır?

Medikal (ilaçlarla) tedavisi: Genel klinik uygulama olarak özellikle yoğun polikliniklerde yukarıda bahsedilen yakınmalarla gelen hastalara eğer acil ayırıcı tanı gereken kanser gibi diğer hastalıklar düşünülmüyorsa öncelikle detaylı tetkik yapılmadan asit düşürücü ilaçlar başlanır.

Bu ilaçlar doğrudan asit salgısını durdurmaya yönelik olan Proton Pompa İnhibitörleri (PPI) ya da mevcut asidi nötralize etmeye yarayan antasit ilaçlardır. Diğer bir ilaç da yemek borusunun sağma faaliyetini arttırarak asidin mideye geri sağılmasını tanzim eden ilaçtır.  Bu tedavi süresi genellikle 8-12 hafta kadardır.

İlaç tedavisinin yanı sıra hastaya reflüyü alevlendirecek gıdalardan, sigaradan kaçınması, akşam yemeği ile uyku saatinin arasının en az 3 saat olması ve yeme alışkanlıklarının düzenlenmesi gibi önerilerde bulunulur. Diğer bir öneri de, başın karın bölgesine göre daha yüksekte olacak şekilde bir uyku pozisyonu almasını sağlamaktır.

Ancak bu konu yanlış anlaşılmakta ve hasta bu öneriyi sadece daha yüksek yastıkta yatmak olarak anlamaktadır. Oysa başın tek başına yükseltilmesinin bir faydası yoktur.  Önerilen, yemek borusuna aşağıya doğru bir eğim vermektir. 

Bu ise yatağın baş kısmındaki ayaklara 10-15 cm boyunda takozlar konularak sağlanabilir. Ancak yakınmaların tedavi başlandıktan birkaç hafta sonra hala devam etmesi diğer olası problemleri dışlamak için ileri tetkiki (endoskopi) gerektirir.

               Hastalığın tanısı yukarıda bahsedilen şikayetler ve tetkikler doğrultusunda gastroözefageal reflü hastalığı olarak konulursa hastanın yolunu tanıyı koyan hekim çizer. Ülkemizde uzun yıllar hekimlik hayatımdan sonra tespitim şu şekildedir; Hastalığı teşhis eden  hekim Gastroenteroloji Uzmanı ise yemek borusunda yutma güçlüğü yaratacak darlık ya da kanserleşme işareti gösteren bir mukozal değişiklik (Barret özefagusu) olmadıkça hastayı kendisi takip etmek ister ve tedaviye uzun yıllar ilaçlarla devam eder.

Hastanın yolu bir şekilde Genel Cerrahi Uzmanına düşerse bu kez hastaya genellikle ilk seçenek olarak cerrahi tedavi önerilir. Oysa doğrusu; hastanın yakınmaları, bulguları, ilaç tedavisine ve yaşam şekli değişikliğine yanıtı, nihayet bu tedbirlerle geri kalan ömrünü geçirmek isteyip istemediğine göre alternatifler sunularak hastayla beraber tedavi şekline ya da değişikliğine karar vermektir.

Örneğin incelemelerden sonra kesin reflü tanısı konulmuş,  ilaçları kestiği anda şikayetleri geri dönen/hatta ilaç alırken dahi şikayet yaşayan bir kişiye ilaç tedavisinde ısrarcı olmak mantıklı değildir. Günümüzde mevcut ilaçlardan hiç birisinin gevşemiş yemek borusu alt uç kapak kaslarının fonksiyonunu düzeltebilme ya da göğüs boşluğuna fıtıklaşmış mideyi normal yeri olan karın boşluğuna çekme kabiliyeti yoktur.

Asit düşürücüler asidi düşürürler ve şikayetler geriler ancak bozulmuş olan kapak fonksiyonu ve mide fıtıklaşması devam eder. Yani benzetme yerindeyse ortalık temizdir ancak tozlar halının altına süpürülmüştür.  Ancak, henüz tanısı konulmuş  ya da tanısı henüz belirsiz olan, hiçbir ilaç tedavisi denenmemiş bir kişiye doğrudan cerrahi önerilmesi de doğru bir yaklaşım değildir.

Gastroözefageal Hastalığın Cerrahi Tedavisi

Gastroözefageal reflü cerrahisi ile reflü %90-95 oranında başarı ile engellenebilir. Böylece yakınmaları engellemek için zorunlu olarak alınan tüm ilaçlar, yaşam ve beslenme tarzı değişikliklerinden kurtulmuş olunur (5).

Cerrahi teknik: Günümüzde karın içindeki birçok cerrahi problemin tedavisinde olduğu gibi reflünün cerrahi tedavisi de laparoskopik yani kapalı sistemle yapılmaktadır. Bu yöntemle ciltte daha az ameliyat yarası, daha az ağrı, daha erken aktif hayata dönüş ve daha iyi kozmetik sonuç alınabilir.

Ancak unutmamak gereken çok düşükte olsa belli bir oranda laparoskopik başlayan ameliyatın açık sistemle bitme ihtimalidir. Bu, ameliyat esnasında gelişen zorluklar ve komplikasyonlar nedeniyle olup hastayı riske atmamak için yapılması gereken, aslında hastanın güvenliği için atılmış bir adım olarak değerlendirilmelidir.

Genel anestezi altında uyumakta olan hastada Cerrahın tercihine göre karın duvarında 10 mm ve 5 mm boylarında 5 adet, 4 adet hatta 1 adet delik açılarak da işlem gerçekleştirilebilir. Cerrahi işlem hastanın ve hastalığın durumuna göre genellikle 60 dakika ile 120 dakika arasında sürer.  

Cerrahi tedavide amaç meydana reflüye neden olan anatomik değişiklikleri orijinal haline getirmek ya da benzetmektir. Örneğin yemek borusunun diyafram  kasını geçtiği doğal açıklık (hiatus) genişlemiş ve midenin üst bölümünün bir kısmı (nadiren tüm mide) göğüs boşluğuna göçmüştür (alttaki resimler).

Yapılan cerrahi müdahale ile önce bu göç etmiş olan mide ve yemek borusunun alt ucu karın boşluğuna çekilir

Bu açıklık (hiatus) dikişlerle daraltılarak olması gereken genişliğe getirilir (krurorafi) . Bazı büyük fıtıklarda bu dikiş alanının yama ile takviyesi gerekebilir.

Daha sonra midenin en üst bölümü serbestleştirme yapılarak yemek borusu alt uç kapağının arkasından döndürülerek kapağa bir destek sağlanır (fundoplikasyon). Bu işlem yemek borusunu çepeçevre dönecek (360 derece) şekilde olduğu gibi yemek borusunu kısmen saracak (270 derece)  ya da kısmen ön tarafını çevreleyecek şekillerde de yapılabilir ve ameliyat isimleri tekniği tarif eden hekimlerin isimleriyle anılır.

Ameliyat teknik seçimleri yemek borusu sağma kabiliyetinin durumu ameliyatı yapan cerrahın tercihine göre yapılır. Örneğin yemek borusu sağma kabiliyeti iyi değilse bu hastada 270 derece bir sarma yapılarak ameliyat sonrası oluşabilecek bir yutma güçlüğü komplikasyonu riski en aza indirilebilsin.

Reflü Ameliyatı Sonrası Süreç

Ameliyat sonrasında herhangi bir olumsuzluk yaşanmaz ise laparoskopik olarak ameliyatı tamamlanan hasta 1 gün hastanede kalır. Ameliyatın ertesi sabahı hafif bir kahvaltı verilir.

Yutmakta sorun yaşanmaz ise 1 hafta sonra görüşmek üzere randevu verilerek taburcu edilir. İlk hafta yumuşak gıdalar daha sonra iyi çiğnemek kaydıyla katı gıdalara geçilir. Yutma sıkıntısı yoksa kısa sürede normal beslenmeye dönülür. İlk haftadan sonra işe dönülebilir.

Gastroözefageal Reflü Cerrahi Tedavi Sonrası Yan Etkiler Nelerdir?

Gastroözefageal reflü hastalığının cerrahi tedavisinin komplikasyonları hemen ameliyat sonrası ve uzun dönemde olmak üzere iki ana başlık altında incelenebilir. Ameliyat esnasında çıkabilecek kanama, karın içi organ yaralanmaları gibi komplikasyonlar karında diğer organlar için yapılan ameliyatta gelişebileceklere benzerdir (6). En çok karşımıza çıkan komplikasyonlar aşağıdakilerdir;

Yutma güçlüğü (disfaji): En sık rastlanılan (hastaların %50’ sinde) yan etkidir. Haftalar aylar içinde kaybolur. Çok nadiren ısrar eder ve müdahale gerektirebilir.

Geğirememek: Yutma güçlüğünün belirgin olduğu hastalarda aynı zamanda midedeki havanın çıkarılamaması, kusmak istendiği halde kusamamak rahatsız edici bir şikayet olarak karşımıza çıkabilir.

Şişkinlik: Genellikle çok sıkı yapılan fundoplikasyonlardan sonra geğirememek nedeniyle oluşur. Diğer bir neden ise hızlı yemek ve telaşla fazla hava yutmaktır. Yavaş yemek yeme alışkanlığı ve gaz yapmayan gıdalar ve gaz giderici ilaçlar ile iyi sonuç alınır. 

İshal: Nedeni belli değildir. Ancak zamanla kaybolan bir yakınmadır. İshal ilaçlarından iyi sonuç alınır.

Tamirin bozulması: Hiatusda yapılan tamir ya da fundoplikasyon tek tek ya da beraber bozularak şikayetlerin geri dönmesine sebep olabilir. Uzun dönem komplikasyonudur. Yeniden cerrahi girişim gerektirir.

Muğla Bodrum’da Reflü Tedavisi İçin Prof. Dr. Ahmet Alponat’ı Tercih Edebilirsiniz.

Reflü şikayetiniz varsa iletişim sayfamızdan bize ulaşabilir ve randevu oluşturabilirsiniz.

ÖZET

• Göğüs arkasında yanma ağrı ciddi bir kalp hastalığının işaretleri olabilir. Reflüde de görülen bu şikayetleri reflüye yormadan önce mutlaka olası bir kalp problemi kalp hastalıkları uzmanı tarafından dışlanmalıdır,
• Dolayısıyla internet bilgileri  ya da arkadaş yönlendirmesiyle kendinize teşhis koymayınız, arkadaşınızın ilacından kullanmayınız,
• Ağıza tırmanan acı-ekşi su, göğüs arkasında yanma, bu nedenle uykuların bölünmesi reflü düşündürür ancak kesin tanı için yeterli değildir,
• Tanı için şikayetlere ek olarak endoskopik bulgular ve kimi zamanda asit ölçüm testleri hatta yemek borusu alt uç duvarından alınan doku incelenmesine gereksinim vardır,
• Endoskopik olarak yemek borusu alt ucunda ileri derecede ülserler ve Barret özefagusu bulguları tanıyı destekleyen en önemli bulgulardır,
• Gereğinde yapılan 24 saat pH ölçümlerinde uzun süre ve fizyolojik sınırın üzerinde asit kaçağı saptanması tanıyı destekleyen diğer önemli bulgudur,
• Hastalık tanısı tam olarak oluştuğunda öncelikle ilaçlar ve yaşam tarzı değişikliği ile şikayet ve endoskopik bulguların düzelip düzelmediğine bakılmalıdır,
• Bu tedbirlerin başarılı olamaması halinde  cerrahi tedavi düşünülmelidir. Cerrahi teknik seçimi hastanın bulgularına göre doktoru tarafından belirlenir. Her reflü hastası için uygulanan tek tip bir ameliyat tekniği yoktur,
• Doğru seçilmiş hastada cerrahi tedavi hayat kalitesini belirgin şekilde düzeltirken yanlış seçim mevcut problemlere birde ameliyatın yan etkilerini ekleyerek mutsuzluğa yol açabilir.

KAYNAKLAR / REFERANSLAR

1. El-Serag, H. B., Sweet, S., Winchester, C. C., & Dent, J. (2014). Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut, 63(6), 871-880. PubMed

2. Gyawali, C. P., Kahrilas, P. J., Savarino, E., Zerbib, F., Mion, F., Smout, A. J., … & Tutuian, R. (2018). Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut, 67(7), 1351-1362. PubMed

3. Mukaisho, K. I., Kanai, S., Kushima, R., Nakayama, T., Hattori, T., & Sugihara, H. (2019). Barretts’s carcinogenesis. Pathology international, 69(6), 319-330. PubMed

4. Moonen, A., Aguilera‐Lizarraga, J., Bisschops, R., Moonen, P., Tack, J., & Boeckxstaens, G. E. (2019). 24‐hour multi‐pH recording of the postprandial acid pocket and the nocturnal acid distribution at the esophagogastric junction in healthy volunteers. Neurogastroenterology & Motility, e13694. PubMed

5. Farrell, T. M., & HUNTER, J. G. (1997). Laparoscopic management of gastroesophageal reflux disease. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 7(6), 333-343.
PubMed