Perianal Fistül (Makat Fistülü) Tedavisi

Perianal fistül, makat kenarında gelişen apselerin bir komplikasyonudur. Fistül basitçe iki ayrı bölgenin bir tünel ile birleşmesi anlamına gelir ve genel bir tabirdir. Bu bölgedeki birleşme (fistül) makat kenarındaki deri (dış fistül ağzı) ve makat içi (iç fistül ağzı) arasında bir tünel oluşması ile gerçekleşir.

Perianal Fistül Nedir, Neden Gelişir?

Makat kenarı apseler ister kendiliğinden boşalsın, ister cerrahi kesi ile boşaltılsın hastaların yarısında (%50) fistül gelişir (1). Apse boşaltılırken hangi hastada fistül gelişeceğini önceden saptamak güçtür. Aslında bu komplikasyonu önlemek anlamında yapılacak bir şey de yoktur.

İnflamatuvar barsak hastalıklarından Crohn hastalığında gelişen fistüllere yaklaşım farklılıklar gösterebilmektedir. Bu nedenle burada tartışılmayacaktır. Ancak sık tekrarlayan perianal apse ve fistül durumlarında hastaya mutlaka bir kolonoskopik inceleme yapılarak Crohn hastalığı ihtimali dışlanmalıdır.

Perianal Fistül Tipleri Nelerdir?

Perianal fistüller makatı tutan kaslarla (internal ve eksternal sfinkter kasları) oluşan tünelin ilişkisine göre sınıflandırılır.

Bu iki kas grubu arasında seyredip makat kanalına açılıyorsa intersfinkterik, kasları delerek makat kanalına ulaşıyorsa transsfinkterik, kasların dışından dolaşıp sonra makata açılıyorsa suprasfinkterik, kasların yine dışından dolaşıp yukarı seviyelerde rektuma açılıyorsa ekstrasfinkterik fistül olarak adlandırılırlar.

Eğer makatın her iki tarafında dış fistül ağızları varsa ve fistül yolu makatın arka tarafından dolaşarak iki fistül ağzını birleştiriyorsa buna da at nalı fistül şeklinde fistül denir ve tedavisi farklı özellikler gösterir. Aynı kişide aynı zamanda farklı tiplerde birden fazla fistül de olabilir.

Anal Fistül Belirti ve Şikayetleri Nelerdir?

Bu hastalarda mutlaka bir perianal apse hikayesi mevcuttur. Makat kenarından kanlı-irinli akıntı, kötü koku, makat çevresi cildinde tahriş ve kaşıntı başlıca şikayetlerdir.

Akıntı dış fistül deliğinin kapanması ile bir süre kesilebilir ancak tünelin içinde zamanla irin birikir, ağrı yapar ve tekrar patlayarak akmaya devam eder. Dolayısıyla bir kez fistül geliştiğinde bunun kendiliğinden iyileşmesi beklenemez.

Makat Fistülü Nasıl Anlaşılır?

Genellikle makat kenarında irinli akıntı yapan küçük bir delik (dış ağız) bulunur. Parmakla makat muayenesi esnasında bu delikten irin gelebilir. Dış delikten makat içine doğru takip edildiğinde cilt altından makat içine uzanan adeta sicim gibi sert bir oluşum ele gelir. Bu sert yolun makat içinde iç ucu da parmakla hissedilebilir (iç ağız).

Anal Fistül Muayenesi Nasıl Yapılır?

Makat bölgesi ve apseleri genellikle sadece dikkatli bir sorgulama ve muayene ile anlaşılır. Muayenede fistül yolunun belirgin anlaşılamadığı, nüks etmiş fistüller gibi durumlarda ileri tetkik gerekir. Endoanal (makat içinden yapılan) ultrasonografi ve pelvik Manyetik Rezonans (MR) incelemeleri bu tür zor olgularda detayı ortaya koymak için kullanılan tetkik araçlarıdır (2).

Perianal Fistül Tedavisi Nasıl Yapılır?

Fistüllerin ilaçla tedavisi yoktur. Mutlaka bir cerrahi yöntem seçilmektedir. Cerrahide hedef dış ve iç ağızın mutlaka ortaya konulması ve bu iki ağız arasındaki tünelin hangi teknik ya da yöntemle olursa olsun yok edilmesidir.

Perianal Fistül Ameliyatı ve Sonrası Süreç

Eğer fistül yüzeyel ve basit tipte ise fistülotomi işlemi yapılır. Bunu kabaca bir köstebek yuvasının tavanının kaldırılarak açtığı tünelin tamamının açıkta bırakılması olarak hayal edebilirsiniz. Açılmış olan yara dikişle kapatılmaz, açıkta kalan taban yavaş yavaş kendiliğinden dolarak iyileşir.

Fistülotomi de başarı oranı %95 civarındadır. Ancak fistülotomi esnasında makat kaslarından bir kısmının feda edileceği ve bunun sonucunda dışkı tutma sorunları yaşanabileceği akılda tutulmalıdır. Dolayısıyla olguya göre cerrahi yöntem seçilmesi çok önemlidir (1).

Diğer yöntem hiç makat kasının feda edilmediği fistül yolunun yapışkan madde (fibrin glue) ile tıkanmasıdır. Bu yöntemde nüks oranı fazladır ancak hiç kas feda edilmediği için başarısızlık durumunda işlemin tekrarı mümkündür (2).

Perianal Fistül Lazer Tedavisi

Fistül yolunun lazer ile dağlanarak kapatılması işlemi de aynı mantığa dayanır. Kas dokusu kesilmediği için makat yetmezliğine yol açmaz. Ancak geniş fistül kanallarında başarı oranı düşüktür ve nüks oranı yüksektir (3). 

Benzer başka bir yöntemde fistül yolunun tıkaçlar ile (fistül plug) tıkanmasıdır. Bu yöntemde de kas feda edilmemekle beraber başarı oranı %50’den azdır.

Sadece fistülün makatın içine açılan ağzının kapatılması ya da sağlam komşu dokunun kaydırılarak kapatılması (advancement flep) tekniği daha önce fistülotomi yapılmış ve nüks etmiş olgularda uygundur.  Hiç kas kesilmediği için makat yetmezliği sorunu yaratmaz ancak nüks oranı yine %50 civarındadır (4).

Diğer bir yaklaşımda perianal apse boşaltılırken bir fistül yolu bulunursa aynı seansta hem apseyi boşaltmak hem de fistül yolunu ortadan kaldırmaktır. Bu yaklaşımla hem apse hem de fistül tekrarlama ihtimalinin azaldığı düşünülmekle beraber kesin kanıt yoktur (5).

Anal Fistül Seton Uygulaması

Özellikle makat kaslarını yüksek seviyede kat eden ve makat içine açılan fistül yollarında (suprasfinkterik fistüller) uygulanacak cerrahi, makat kaslarının büyük kısmını kesilerek dışkı kontrolünün bozulmasına yol açabilir. Böyle durumlarda fistül içinden geçirilen bir lastik bant ya da dikiş ipi ile fistülün kolay boşalması temin edilebilir.

Bu uygulamaya seton uygulaması denilir. Seton yerinde 2-3 ay kadar bırakılır ve güçlü bir fistül duvarı olgunlaştığında mevcut tedavi yöntemlerinden birisi uygulanır.

Ya da seton seanslar halinde sıkılarak bir taraftan kas dokusunun yukarıdan aşağıya kontrollü bir şekilde kesilirken bir taraftan da iyileşmesi ve fistül yolunun ortadan kaldırılması planlanır.

Ağrılı ve günlük hayatı etkileyecek bir işlem değildir. Tek zorluğu birkaç ay doktor kontrolü ve seton sıkılması için doktor ziyaretine gidilmesidir.

Bodrum’da Fistül Tedavisi İçin Prof. Dr. Ahmet Alponat

Makat apsesi ve fistül tedavisi için Bodrum’da tercih edebileceğiniz genel cerrahi uzmanlarından biri de Ahmet Alponat olmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için iletişim sayfasına göz atınız.

ÖZET

• Perianal apselerin (ister kendiliğinden boşalsın ister cerrahi olarak boşaltılsın) yarısında perianal fistül gelişir,
• Perianal fistül basit bir cerrahi girişim ile tedavi edilebileceği gibi yetersiz girişim neticesinde tekrarlayan kronik ve karmaşık bir hal de alabilir,
• Girişim öncesinde fistülün tipinin iyi belirlenmesi (fizik muayene ve görüntüleme teknikleri ile) tedavinin başarısını belirler,
• Bölge anatomisinin karmaşıklığı ve fistüllerin çok farklı tiplerde karşımıza çıkması bu konuda deneyimli cerrahların önemini ortaya çıkarmaktadır,
• Değişik başarı oranlarıyla bir çok tip yaklaşım mevcuttur. Doktorunuzla sizin için düşündüğü müdahale tipinin avantaj ve dezavantajlarını, diğer tekniklerle mukayeseli sonuçlarını iyice tartışınız.
• Zira ilk müdahale cerrahi şansın en iyi olduğu müdahaledir. Tekrarlayan müdahalelerde riskler artmaktadır.

1. Haim N1, Neufeld D, Ziv Y, Tulchinsky H, Koller M, Khaikin M, Zmora O. Long-term results of fibrin glue treatment for cryptogenic perianal fistulas: a multicenter study. Dis Colon Rectum. 2011 Oct;54(10):1279-83.

2. Gage KL1, Deshmukh S, Macura KJ, Kamel IR, Zaheer A. MRI of perianal fistulas: bridging the radiological-surgical divide. Abdom Imaging. 2013 Oct;38(5):1033-42. doi: 10.1007/s00261-012-9965-4.

3. Terzi MC, Agalar C, Habip S, Canda AE, Arslan NC, Obuz F. Closing Perianal Fistulas Using a Laser: Long-Term Results in 103 Patients. Dis Colon Rectum. 2018 May;61(5):599-603

4. Campbell ML, Abboud EC, Dolberg ME, Sanchez JE, Marcet JE, Rasheid SH. Treatment of refractory perianal fistulas with ligation of the intersphincteric fistula tract: preliminary results. Am Surg. 2013 Jul;79(7):723-7.

5. Malik AI1, Nelson RL, Tou S. Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment of anal fistula.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD006827.