Safra Kesesi Taşları Nasıl Tedavi Edilir?

Safra kesesinde taş oluşması sık rastlanılan ve cerrahi müdahale gerektirebilen önemli  sağlık problemlerinden birisidir. Batı toplumlarında nüfusun yaklaşık %10’ unu etkileyen bir problemdir.

Safra kesesinde taş oluşması ihtimali yaşla beraber artar. Tahminen 40’lı yaşlarda insanların %20’ sinde, 70’ li yaşlardaki insanlarınsa % 30’ unda safra kesesinde taş vardır. Genç yaşlarda kadınlarda daha sık olmakla beraber ileri yaşlarda kadın ve erkeklerde rastlanılma ihtimali birbirine yakındır.

Safra kesesinde taş olduğu bilinen insanları hemen hemen yarısı ya şikayetlerin tekrarlaması ya da gelişen komplikasyonlar nedeniyle ameliyat olmak zorunda kalırlar. Safra kesesi ameliyatı dünyada en çok yapılan ameliyatlardan birisidir (1).

Safra kesesinde taş bulunan kişilerin eş zamanlı olarak ana safra yolunda taş da bulunabilir. Bu taşlar zaman içinde safra kesesinden düşmüş ya da ana safra yolunda kendiliğinden gelişmiş olabilir. Bu ihtimal yaşla beraber artar.

Yaklaşık olarak genç hastalarda bu ihtimal % 2 civarındayken 70 yaşın üstünde %25 civarındadır. Dolayısıyla yaşlı insanları safra keselerine müdahale etme gereksinimi doğduğunda ana safra yolları hakkında da mutlaka detaylı inceleme yapılmalıdır.

Safra Kesesi ve Safra Yolları Anatomisi-Fizyolojisi Nasıldır?

Karaciğer vücudun kimya laboratuvarı olarak anılır. Karaciğer, gerçekleşen kimyasal işlemlerin yan ürünlerini ve yağların sindiriminde çok önemli olan safra asitlerini ürettiği safraya katarak bağırsağa gönderir.

Her gün karaciğer tarafından yaklaşık 1 litre safra oluşturulur ve bu safra, safra yolları aracılığıyla bağırsağa taşınır. Karaciğer içinde, karaciğer hücrelerinden başlayan çok ince safra yolları birleşerek daha büyük kanalları oluştururlar.

Karaciğerden çıkan bu kanallar daha sonra safra kesesi kanalıyla birleşerek ana safra kanalını oluştururlar. Karaciğer dışı safra yolunun boyu yaklaşık 12-15 cm arasında olup çapı 6 mm’ den azdır.

Bunun üzerindeki ölçümler safra yolunun genişlemiş olduğu anlamına gelir. Ana safra kanalı ise insanların çoğunda pankreasın salgılarını taşıyan pankreas kanalı ile birleşerek (nadiren ayrı ayrı da açılabilirler) barsağa açılırlar. 

Safra kesesi karaciğerin altında karaciğere yapışık olarak bulunan bir organdır. Yaklaşık 50 cc safra depolayabilir.  Safra kesesi bir kanal (sistik kanal) ile ana safra yoluna bağlanır. Karaciğeri besleyen damardan (sistik arter) kan alır.

Safra kesesinde depolanan safra mideden barsağa yağlı gıdalar geçtiğinde bir hormonal uyarı ile kasılır ve içindeki safrayı ana safra yoluna boşaltır. İçi taşla dolu olan bir safra kesesi ise bu hormonal uyarı ile kasıldığında tam olarak boşalamadığı için ağrı oluşur.

Safra Kesesi Taşları Nasıl Oluşur?

Safra taşları, başlıca kolesterol kristalleri (kolesterol taşları) ya da kalsiyum tuzlarından (pigment taşları) oluşurlar. Bu taşlar iltihap olmaksızın safra kesesinde oluşurlarken, kahverengi pigment taşları ise iltihaplanmış safra kesesinde oluşurlar.  

Taş oluşumundaki metabolik arıza safranın aşırı yoğunlaşmasıdır (çökme). Ya aşırı kolesterol salgılanması vardır ya da kolesterolü dengede tutan bilüribin tuzlarının azlığı söz konusudur. Zira kolesterol suda erimezken bilüribin tuzları kolesterolü eriyebilir hale getirir.  

Bu denge bozulunca kolesterol, safra kesesinin duvarından salgılanan sümüksü salgının (müsin) içinde bir çökelek oluşturur (safra çamuru). Çamur, taş oluşumu için bir çekirdek oluşturur. Daha sonra bu çekirdek üzerine biriken tortularla taş/taşlar oluşur ve gittikçe büyür (2).

Taş oluşumunda risk faktörleri: şişmanlık, şeker hastalığı, fazla östrojen, hamilelik ve aşırı kan hücrelerinin yıkımıyla seyreden bazı kan hastalıklarıdır.  Risk faktörlerini belirleme de klinikte kullanılan diğer meşhur kural ise “5 F kuralı” ; Şişman (Fat), Kadın (Female), Çok doğurmuş (Fertile), sarışın (Fair) ve kırklı yaşlar (Forty) dır.

Safra Kesesi Taşlarının Belirtileri Nelerdir, Hangi Şikayetlere Sebep Olur?

Safra taşlarının safra kesesinde yarattığı hastalığa kolesistit denir.  Safra kesesi taşları hastada kendisini iki şekilde gösterirler;

1.) Ara sıra ağrı, şişkinlik ve hazımsızlıkla kendini gösteren kronik kolesistit hali ve

2.) Ani başlayan şiddetli ağrı, ateş, bulantı-kusma ile kendini gösteren ve acil bir durum olan akut kolesistit hali.

Şikayetlerin tek tek akut ve kronik halde özelliklerini inceleyecek olursak;

Ağrı: Safra kesesi taşlarının yarattığı en belli başlı şikayet ağrıdır. Ağrı, karnın sağ üst bölümünde kaburganın altında ve mideye doğrudur. Genellikle ağır bir yemeği takiben 30 dakika sonra ortaya çıkar.

Sırta ve sağ omuz başına doğru yayılabilir. Ağrı genellikle sıkıp sıkıp bırakan zaman zaman daha çok artan bir niteliktedir (kolik tarz). Ağrı kronik kolesistit de 3 saat içinde genellikle kendiliğinden geçerken akut kolesistit de ara vermeksizin saatlerce hatta günlerce sürebilir.

Özellikle göğüs altında hissedilen bu ağrı kimi zaman hasta tarafından kalp krizi geçiriyorum hissine neden olabilir. Hakikaten bazı kalp krizlerinde de benzer özellikte ve aynı yerde ağrı oluşabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Bu hastalarda eğer ağrı safra kesesi ya da mide kaynaklı olduğu kanısıyla teşhis gecikirse hayatı tehdit edici sonuçlar ortaya çıkabilir.

Bulantı, kusma: Ağrı esnasında bulantı kusma da olabilir. Genellikle mide de son yenilenler kusulabilir. Kimi zaman da kuru öğürtü şeklinde olabilir.

Şişkinlik, Gaz: Yemek sonrasında karında şişkinlik, aşırı gaz ve geğirme isteği olabilir. Daha ziyade kronik kolesistit yakınmalarıdır.

Ateş: Safra kesesinde iltihaplanma (akut kolesistit) olduğunda ateş olabilir. Kronik kolesistitde ateş beklenmez.

Sarılık: Safra kesesindeki taşın ana safra yoluna düşmesi ve yolu tıkaması neticesinde ortaya çıkar. Nadiren de safra kesesinin akut iltihaplanmasının karaciğer içi küçük safra yollarını etkilenmesi sonucunda da  meydana gelebilir.

Hasta önce idrar renginin koyulaştığını fark eder ve “idrarımın rengi çay rengine dönüştü” diye ifade eder.  Daha sonra göz akı sararır ve nihayet tüm vücut derisi sararır. Sarılık uzun sürerse deri altına biriken safra tuzları şiddetli bir kaşıntıya neden olabilir.

               Burada bir paragrafta başka bir hastalık için yapılan tetkikler esnasında “tesadüfen saptanan safra kesesi taşlarına” ayırmak istiyorum. Bu taşlar o ana kadar hiç şikayet yaratmadıkları için sessiz taşlar (asemptomatik) olarak adlandırılırlar. Aslında çoğu hasta için aslında ne kadar sessiz oldukları tartışmalıdır.

Zira şiddetli bir ağrı hikayesi olmasa da yemeklerden sonra karında şişkinlik ve gaz çoğunlukla hastalar tarafından uzun zamandır mide-barsak kökenli rahatsızlıklar olarak kabul edilip alışılageldiği için o ana kadar safra kesesi fonksiyon bozukluklarına bağlanmamıştır. Dolayısıyla aslında şikayetlerin sebebi olan problemle şimdi tanışmışlardır.

               Hiç şikayet yaratmayan, başka bir problem için tetkik yapılırken tesadüfen bulunmuş olan (asemptomatik) taşlar için ameliyat şartı yoktur. Zira bu hastaların sadece % 35’ inde  hayatlarının bir döneminde safra keselerindeki taş problem yaratır ve ameliyat zorunlu olur. Kalan %65 hasta da ise ameliyat gereksinimi yaşamları boyunca olmayacaktır.

Ancak sessiz taş olsa da bazı durumlarda kişilere safra kesesi ameliyatı mutlaka önerilir. Bunlar; taşın 2 cm’ den büyük olması, diyabet varlığı, kan hastalığı varlığı, şişmanlık cerrahisi geçirecekler ya da kalın barsak ameliyatı olacak olan hastalardır (1).

Burada diyabet hastalarının yeri önemlidir. Zira diyabette şikayetler ilk etapta ağrının daha az algılanması nedeniyle daha az gürültülü olmakla beraber hastalık sinsice ciddi bir enfeksiyon tablosuna yol açabilir. Eklenen enfeksiyon ve diyabetin birbirlerini tetiklemesi ile daha ciddi bir tablo ortaya çıkar. Bu nedenle diyabetiklerde taşlar hiç şikayet yaratmamış olsa da ameliyat önerilebilir. 

Safra Kesesi Taşlarında Laboratuvar Bulgusu Nasıl Olur?

Kronik kolesistit halinde kan tablosunda önemli bir değişiklik beklenmez. Ancak iltihaplanma söz konusu olduğunda (akut kolesistit) kan beyaz küreleri (lökosit) ve karaciğer fonksiyon testlerinde (AST; ALT; GGT) yükselme olur. Safra yolunda tıkanma halinde ise bilüribin seviyesinde artma olur.

Safra Kesesi Taşlarının Radyolojik İncelenmesinde Hangi Tetkikler Yapılır?

Safra kesesi taşlarına yönelik en etkili radyolojik tetkik Ultrasonografidir. Ana safra yolları taşlarından şüphelenildiği zaman ise safra yollarını görüntülemeye yönelik Manyetik Rezonans ile safra yolu incelemesi (MRCP) yapılması uygundur.

Ancak ana safra yolunda yüksek ihtimalle taş olduğunu gösteren klinik ve laboratuvar bulgular varsa MRCP değil ERCP’ nin tercih edilmesi gerekir.

Safra Kesesi Taşları ve Hamilelik Arasında Bağlantı Var mıdır?

Gebelik esnasında safra kesesinde taşa rastlanma ihtimali % 3 ile % 10 arasındadır. Gebelikte artan hormonlar (östrojen ve progesteron) mide ile safra kesesinin boşalmasını geciktirerek, kolesterol üretimini arttırarak safra kesesinde kolesterolün çökmesini ve taş oluşmasını kolaylaştırmaktadır (3).

Gebelik esnasında safra taşları genellikle sessiz olmakla beraber şikayet de oluşturabilirler. Gebelik esnasında ameliyat edilmek zorunda kalan gebelerde erken doğum ve düşük oranının arttığı yönünde bilgiler vardır. Bu nedenle çok şikayet yaratmadıkça gebelikten sonra safra kesesi ameliyatı önerilir. Ancak zorunda kalınırsa gebeliğin 6. ayından sonra cerrahi düşünülebilir.  

Safra Kesesi Taşları ve Pankreatit İlişkisi Nedir?

Pankreatit, pankreas bezinin kendi salgıladığı enzimlerle adeta kendini sindirmesidir. Safra kesesindeki taşla bu organın ne alakası olabilir?  Safra yolları anatomisine tekrar baktığımızda ana safra yolu ile pankreas bezinin kanallarının genellikle birleşerek bir ortak kanal oluşturduğunu görüyoruz.

Bu yolla taşınan safra ve pankreasın sindirimde kullanılan enzimleri barsağa beraberce dökülür. Eğer safra kesesinden ana safra yoluna düşmüş taş/taşlar ya da çamur bu ortak kanalı tıkarsa iki ayrı problem ortaya çıkar;

1.) Barsağa boşalamayan safra kana karışarak hastada sarılık ortaya çıkmasına sebep olur,

2.) Barsağa boşalamayan pankreas sıvısı da pankreas bezi içine geri sızarak pankreatite neden olur;

Pankreas sıvısı içindeki enzimler aktif hale geçerek pankreası sindirmeye başlar. Kanda pankreas enzimleri olan amilaz ve lipaz artar. Bu tabloya pankreatit denir.

Pankreatit genellikle kendiliğinden yatışan bir hastalık olmakla beraber nadiren de çok şiddetli seyrederek tüm organları etkiler ve hayata mal olabilir. Pankreatit in en sık sebebi ana safra yoluna düşen bu taşlardır.

Safra Kesesi Taşlarının Oluşturduğu Komplikasyonlar Nelerdir?

Akut kolesistit: Safra kesesi içindeki bir taşın safra kesesinin kasılmaları sonucunda safra kesesini ana safra yoluna bağlayan kanalı (sistik kanal) tıkaması ile safra kesesi boşalamaz ve gittikçe şişer  (hidrops).

Zamanla boşalamayan safra kesesi içinde mikroplar da yerleşir ve safra kesesinin içi tamamen irinle dolar (ampiyem).

Ayrıca gittikçe şişen safra kesesini besleyen damarlarda tıkanıklık oluşarak safra kesesi duvarının beslenmesi bozulur (safra kesesi gangreni). 

Bundan bir sonraki aşama ise safra kesesinin delinmesidir (perforasyon).

Bu durumda safra karın içine akarak hayatı tehdit eden bir tabloya (safra peritoniti) yol açabilir.

Safra taşının ana safra yoluna düşmesi: Safra kesesindeki taş/taşlar ya da çamur safra yoluna düşerek ana safra yolunu tıkayabilir. Buna bağlı olarak sarılık gelişebilir.

Eğer bu tıkanıklık üzerinde enfeksiyon da gelişirse ciddi sonuçları olan safra yolu iltihabı (kolanjit) tablosu meydana gelir. Diğer bir ihtimalde safra taşlarının pankreas ödemine (pankreatit) neden olmasıdır. 

Safra kesesi ile diğer komşu organlar arasında yol oluşması (fistülleşme): Safra kesesindeki taşların, özellikle büyük olanların  duvara yaptığı bası sonucunda duvarda bir ülserleşme meydana gelir.

Duvarda meydana gelen bu ülserleşme kese komşuluğunda bulunan ana safra yolu, mide, barsak gibi organların duvarlarını da  etkileyerek bu organların duvarlarını eritebilir.

Ancak bu süreç uzun olduğundan ve bu organlar arasında oluşan yeni yoldan karın boşluğuna bir sızıntı olmadığı için ilk etapta bariz bir şikayet oluşturmaz. 

Zamanla safra yolları barsaklardan oluşan bu yeni yolla gelen mikroplar nedeniyle sık sık iltihaplanır. Bu ihtimallerden birisi safra kesesi ile ana safra yolları arasında meydana gelen ağızlaşmadır ki, bu durum tarif eden doktorun ismi olan “Mirizzi sendromu” olarak anılır.   

Diğer ihtimalde ise, safra kesesi ile mide ya da barsaklar arasında oluşmuş yoldan safra içindeki büyük taşlar barsağa dökülerek barsakta tıkanmaya neden olabilir (safra taşı ileusu) (4).

Safra Kesesi Taşları Nasıl Tedavi Edilir?

Safra kesesi taşlarının tedavisinde cerrahi müdahale dışında taşları eritmeye yönelik ilaçlar denenmiştir. Ancak başarı oranının çok düşük olması ve yan etkilerinden dolayı tamamen terk edilmişlerdir.

 Günümüzde ameliyata uygun hastalarda alternatifsiz tek yöntem ameliyat ile safra kesesinin alınmasıdır. Safra kesesi taşlarına yönelik ameliyatların tarihçesine bakıldığında ilk denemeler safra kesesinin sadece içindeki taşları almaya yönelik idi.

Ancak metabolizma arızalı olduğundan daha önce taşlar nasıl ve hangi sebeple  oluştuysa zaman içinde yerinde bırakılmış olan safra kesesi içinde yine taşların oluştuğu ve tekrar şikayete neden olduğu görüldü.

Bu nedenle daha sonra 1880’li yıllarda safra kesesinin tamamının alınması benimsendi. Bu gün için de bu yöntem, yani safra kesesinin tamamının içindeki taşlarla beraber alınması (kolesistektomi) geçerlidir. 

Safra kesesinin bırakılıp sadece içinden taşların alınması diye bir girişim günümüzde artık kabul edilmemektedir.

               Cerrahi teknik olarak günümüzde kapalı ameliyat ile safra kesesinin alınması (laparoskopik kolesistektomi) benimsenmektedir.

Bu tekniğin  açık safra kesesi ameliyatlarından  tek farkı karın duvarında  yapılan kesilerin boyutlarındadır. Açık ameliyatta sağ kaburga kavisinin altında cilde yaklaşık 20 cm uzunluğunda bir ameliyat kesisi yapılırken kapalı (laparoskopik) teknikte 4 adet en büyüğü 1 cm uzunluğunda  kesiler yapılır. 

Kapalı ameliyatı karın duvarında 3 adet kesi hatta tek kesiden (Single port/SILS) dahi yapmak mümkündür. Karın duvarındaki kesilerdeki fark dışında karın içinde yapılan işlemler kapalı ve açık ameliyatlarda tamamen aynıdır.

Ancak laparoskopik ameliyatın üstünlüğü sadece kesi yerlerinin küçük olmasının getirdiği daha iyi bir kozmetik sonuç değildir. Daha küçük yara yeri demek daha az ağrı ve aynı zamanda daha az yara yeri komplikasyonu (kanama, iltihaplanma ve yara yeri fıtığı oluşması gibi) demektir.

Bu özelliklerin getirdiği avantajlarla hasta ameliyatın ertesi günü evine gidebilir. Oysa açık ameliyat sonrası hastanede yatış süresi günleri bulabilmektedir (5).

Kapalı safra kesesi ameliyatları günübirlik cerrahi olarak da güvenle yapılabilmektedir. Tez sorumlu Öğretim Üyesi olarak yönettiğim bir çalışmada da sabah erken saatlerde ameliyat ettiğimiz hastalardan erken takip saatlerinde problem yaşamayanları ve kendini güvende hissedenleri akşam üstü evlerine yollayarak telefon kontrolü ile takip ettik.

Hastaneye şikayetleri nedeniyle geri dönmek zorunda olan hastamız olmadı (6). Bu uygulama özellikle hastane korkusu olan ve hastanede kalmak istemeyen hastalar için iyi bir alternatiftir.

Ancak bu uygulamanın her hasta için, özellikle kalp, akciğer hastalıkları gibi ciddi ek hastalıkları olanlarda  uygun olamayacağı akıldan çıkarılmamalıdır.

Ameliyatta karın duvarında yapılan kesilerin boyutları ameliyat sonrası ağrı ve kozmetik (görsel) açıdan önemlidir. Bu nedenle kesi boyutunu ve sayısını azaltan çok sayıda çalışma yapılmıştır.

Bizim bir çalışmamızda 2 mm boyunda kesiler yaparak (minik aletlerle) kapalı safra kesesi ameliyatı gerçekleştirdiğimiz gurupta ameliyat sonrası hastaların kozmetik anlamda memnuniyeti tamdı (7). Dolayısıyla kozmetik kaygıları ön planda olan hastalarda bu yöntem önerilebilir.

Kapalı ameliyatlarda kazanılan bunca tecrübeye rağmen ameliyata kapalı başlayıp açığa geçme ihtimali % 15’lere varabilmektedir. Bunun sebebi genellikle safra kesesinin iltihaplanması (akut kolesistit) nedeniyle safra kesesinin ileri derecede kalınlaşması ve safra kesesinin ana safra yoluna bağlandığı kanalın ve safra kesesi damarının net olarak ortaya konulamamasıdır.

Bunun dışında kontrol edilemeyen kanama, ana safra yolu ve karın içinde başka organların yaralanması gibi sebeplerde kapalı başlayan ameliyatın açığa çevrilmesine sebep olabilir. Ancak kapalı ameliyatın açık ameliyata dönmesi bir başarısızlık ya da hata değil hastanın güvenliği için atılmış bir adım olarak değerlendirilmelidir (8).

Çok önemli bir konu da safra kesesi taşlarının ana safra yoluna düşüp tıkanma sarılığı ve/veya pankreas bezinde ödem (pankreatit) meydana getirdiğinde nasıl davranılacağıdır.

Bu durumda ilk olarak endoskopik olarak (ERCP) safra yollarına düşmüş olan taşlar temizlenir. (ERCP ile ilgili detaylı bilgiyi web sayfamın “ERCP” başlıklı yazısında bulabilirsiniz).

Eğer tabloya pankreas bezi ödemi iştirak etmiyorsa ERCP işleminden 24 saat kadar sonra safra kesesine yönelik kapalı ameliyat yapılabilir. Eğer hastada ağır bir enfeksiyon tablosu yoksa ve genel durumu ameliyata müsaitse sarılık değerlerinin ve karaciğer fonksiyonlarının normale dönmesini beklemeye gerek yoktur.

Eşlik eden ağır bir pankreatit hali varsa safra kesesi ameliyatı için beklemek daha uygundur. Ancak hafif pankreatit tablosu varsa birkaç gün sonra safra kesesi ameliyatı yapılabilir.

Safra Kesesi Ameliyatı (laparoskopik kolesistektomi)

Karın duvarına göbek altından yapılan 1 cm bir kesi ile karın içine bir adet iğne sokulur. Bu iğne aracıyla karın içine karbondioksit gazı verilerek karın şişirilir. Bunun amacı karın duvarını havaya kaldırarak karın içi organlarla karın duvarı arasında bir alan açmaktır.

Böylece tüm karın içi kamera ile daha rahat görülebilir ve gerekli işlemler yapılabilir. Seçilen gazın karbondioksit olmasının nedeni ise bu gazın patlayıcı olmaması, vücut tarafından metabolize edilebilmesi, kolay ve ucuz olarak temin edilebilmesidir.

Karın içi şişirildikten sonra cerrahın teknik seçimine göre karın duvarına belirli noktalara 2 ya da 3 kesi daha yapılarak bu noktalardan çalışma kanalları (port) yerleştirilir.

Bu kanallarda karın içine ilerletilen enstrümanlar ise açık ameliyatlarda kullanılan makas, pens, klips yerleştirici gibi aletlerin fonksiyon olarak benzerleridir. 

Farkları ise  sadece karın içine yetişecek kadar uzun saplarının olması ve ince bir kanaldan geçebilecek kadar ince dizayn edilmiş olmalarıdır. Yukarıdaki ameliyat resimlerinden de izleneceği üzere önce safra kesesi penslerle tutulur.

İlk olarak safra kesesini ana safra yoluna bağlayan safra kesesi kanalı, sonra da safra kesesini besleyen atardamar bulunur, klipslerle bağlanır ve kesilir.

Daha sonra safra kesesi yapışık olarak bulunduğu karaciğer duvarından elektrokoter kullanılarak ayırma işlemi yapılır. Böylece safra kesesi tamamen serbestleştirilmiş olur ve bir torba içinde  göbek deliği altında yerleştirilmiş olan delikten dışarı alınır.

Karın duvarına yapılan kesiler de uygun dikiş materyalleri ile dikilerek kapatılır. Böylece ameliyat tamamlanmış olur.

Hastalar tarafından çoğu zaman büyük/çok sayıda  taşların ve safra kesesinin göbek deliği altındaki 1 cm’ lik kesiden nasıl çıkarılabildiği merak edilir.

Karın duvarına getirilen safra kesesinin küçük bir kısmı karın duvarı dışına alınır ve içi açılarak hem içindeki safra boşaltılır hem de taşlar bir pens yardımıyla tek tek toplanır.

Böylece boyutları küçülmüş olan safra kesesi bu küçük delikten kolayca dışarı alınabilir. Büyük taşlar ise yine karın duvarı seviyesinde safra kesesinin içinde penslerle kırılarak küçültülür ve bu şekilde dışarı alınabilirler.

Kimi zaman büyük bir taş kırılamayacak kadar sert olabilir ki o zaman karın duvarındaki kesi biraz daha büyütülür ve safra kesesi taşla beraber dışarı alınabilir.

Nadiren de olsa ameliyatınızı yapan cerrah ameliyat sonunda karın içine  bir ince boru (diren) yerleştirebilir. Bu karın içine birikebilecek kanı dışarıya almak içindir. Bu genellikle acil olarak ameliyat edilmek zorunda kalınan akut kolesistit hallerinde gerekebilir.

Zira bu durumda ameliyat daha kanamalı olabilmektedir.   Bu boru ameliyat sonrasında kanamanın devam edip etmediğinin takip edilmesi konusunda yardımcı olur ve herhangi kanama işareti yoksa ameliyatın ertesi günü çekip alınabilir. Bu işlem ağrısızdır.

Ameliyat Sonrası Dönemde Neler Yaşanır?

Ameliyat bitiminden 4 saat sonra sıvı gıdalara, 12 saat sonra katı gıdalara başlanabilir. Hasta ameliyattan 6 saat sonra kaldırılıp yürütülür. İlk 24 saatte oluşan ağrılar basit ağrı kesicilerle kontrol edilebilir ve genellikle 2. günden sonra ağrı kesici ihtiyacı kalmaz.

Hasta ameliyattan 24 saat sonra evine gönderilebilir. Kesi yerindeki dikişler 7 gün sonra alınır ve tamamen normal diyete geçilir. Bu ameliyatın bir diyeti yoktur. Bir yakınma olmadıkça bu ameliyat sonrası bir kontrol muayenesi de yoktur.

*Taş safra kesesi kanalını tıkarsa safra kesesi şişmesi (hidrops) ve enfeksiyonu (ampiyem)

                    ** Taş ana safra yoluna düşerse tıkanma sarılığına yol açar

                    ***Taş ana safra yolu ve pankreasın ortak kanalını tıkarsa hem sarılık hem de pankreatit gelişir

Ana safra yolu ve safra kesesinde aynı anda taş tespit edilmesi durumunda ne yapılmalıdır?

Bu önemli bir ayrıntıdır. Daha önce de anlatıldığı gibi ana safra yolu taşları endoskopik olarak ERCP yöntemiyle temizlenir. Ancak ERCP ile safra kesesi içindeki taşlara müdahale etmek mümkün değildir.

ERCP ile safra yolları temizlendikten sonra safra kesesi, içindeki taşlarla beraber laparoskopik ya da açık cerrahi bir operasyon ile  alınarak problem kalıcı olarak çözülür.

ERCP ile safra yolunun temizlenme işlemi başarısız olursa tek seçenek açık ameliyat ile hem safra yolunu temizlemek hem de safra kesesini almaktır. Safra yolunu ERCP ile temizleyip içinde taş/taşlar olan bir safra kesesini hastada bırakmak doğru bir yaklaşım değildir.

Zira safra kesesi taşlarının yarattığı tek sorun yukarıda da ayrıntılı olarak anlatıldığı gibi taşların ana safra yollarına düşmesi değildir. ERCP ile safra yollarının temizlenmesinin getirdiği avantaj açık olarak safra yollarına müdahalenin güçlük ve komplikasyonlarından korunmak ve laparoskopik (kapalı ameliyat) safra kesesi ameliyatı olarak çok kısa sürede eve dönebilmektir (9). 

Safra Kesesinin Alınması Kişide Sorun Oluşturur mu, Diyet Gerekir mi?

Safra kesesinin yokluğuna ait bir şikayet ya da uzun dönemde ispat edilmiş bir yan etki bilinmemektedir. Kişi safra kesesinin yokluğunu daha ziyade daha önce bu nedenle yaşadığı problemleri bir daha hiç yaşamadığı için fark eder.

Safra kesesi alındıktan sonra özel bir diyet gerekmez. “Kızartma, yumurta vs. yenilmez” gibi bilgilerin tıbbi dayanağı yoktur. Ben hastalarıma “size yumurta yemeyin diyen komşuların yumurtasını da siz yiyin” diye tavsiyede bulunuyorum.

Safra Kesesi Taşları ve Safra Kesesi Kanseri Arasında İlişki Var mıdır?

Safra kesesindeki 3 cm’ den büyük taşların uzun yıllar (15 yıldan fazla) safra kesesinde bulunmasının safra kesesi kanserine sebep olabileceği yönünde kanıtlar bulunmaktadır (10).

Yani bu büyüklükteki taşlar çok uzun yıllar boyunca sessiz kalmış olabilirler ancak bir gün maalesef tedavisi çok güç olan safra kesesi kanseriyle karşımıza çıkabilirler.

Bu nedenle özellikle büyük safra kesesi taşlarının hiç şikayet yaratmasa da safra kesesi ameliyatı ile alınması doğru olacaktır.

ÖZET

• Safra kesesi taşlarının görülme sıklığı yaşla beraber artar
• Yıllarca sessiz kalabileceği gibi hayatı tehdit edecek boyutta komplikasyonlara da yol açabilir.
• Bir kez şikayet yaratan safra kesesi taşlarının tekrar problem yaratma ihtimali yüksektir. Bu nedenle komplikasyon çıkmadan safra kesesinin alınması en doğru yaklaşımdır,
• En ideal tedavi safra kesesinin kapalı ameliyatla (laparoskopik olarak) alınmasıdır
• Safra kesesinin alınmasının bilinen bir yan etkisi yoktur
• Safra kesesi alındıktan sonra özel bir diyet uygulanmasına gerek yoktur
• Büyük safra kesesi taşları ile safra kesesi kanserlerinin ilişkili olduğu bilinmektedir.

KAYNAKLAR

1. Schirmer BD1, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis andcholecystitis. J LongTermEffMedImplants. 2005;15(3):329-38.

2. Carey MC1 Pathogenesis of gallstones. RecentiProgMed. 1992 Jul-Aug;83(7-8):379-91.

3. Özkan S, Bodur H, Alponat A. Gebelikte koledokolitiazis. Türkiye Klinikleri J GynecolObst. 2006, 16:105-110.

4. Ploneda-Valencia CF1, Gallo-Morales M2, Rinchon C3, Navarro-Muñiz E2, Bautista-López CA2, de la Cerda-Trujillo LF4, Rea-Azpeitia LA2, López-Lizarraga CR2. Gallstoneileus: An overview of theliterature.RevGastroenterolMex. 2017 Jul – Sep;82(3):248-254.

5. Goh PMY, Alponat A, Kum CK. Superminimallyinvasivelaparoscopiccholecystectomy. AsianJournal of Surgery. 21(1): 12-14, 1998.

6. Alponat A1, Cubukçu A, Gönüllü N, Cantürk Z, Ozbay O. Is minisitecholecystectomy less traumatic?Prospective randomized study comparing minisite and conventional laparoscopic cholecystectomies. World J Surg. (12):1437-40. Epub 2002 Sep

7. Cagri Tiryaki, Zülfü Bayhan,1 Ertugrul Kargi,2 and Ahmet Alponat. Ambulatorylaparoscopiccholecystectomy: A singlecenterexperience. J Minim Access Surg. 2016 Jan-Mar; 12(1): 47–53.

8. Alponat A, Kum CK, Koh BC, Rajnakova A, Goh PM. Predictivefactorsforconversion of laparoscopiccholecystectomy.World J Surg. 1997 Jul-Aug;21(6):629-33.

9. Alponat A, Kum Ck, Rajnakova A, Koh BC, Goh PMY. Predictivefactorsforsynchronouscommon bile ductstones in patientswithcholelithiasis. SurgicalEndoscopy. 11: 928-932,1997.

10. Andrea C1, Enzo A. Cholesterol Gallstones LargerThan 3 cm Appearto Be AssociatedWith Gallbladder Cancer: Identification of a High Risk Group of PatientsThatCouldBenefitFromPreventiveCholecystectomy. AnnSurg. 2016 Mar;263(3):e56